HNXACA卫生行业机构员工数字证书申请表.doc.doc

HNXACA卫生行业机构员工数字证书申请表 申请单位基本资料 机构名称： 医疗机构执业许可证号： 或：法人登记证号： 组织机构代码: 法定住所: 通信地址: 邮政编码： 经办人资料 姓 名： 手机： 电子邮件： 身份证号： 申请单位声明 本单位在此郑重声明：本单位授权上述经办人代办本单位数字证书申请，本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整。本单位已认真阅读并同意接受《河南省信息化发展有限公司电子认证服务协议》的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切后果。 经办人签署： 申请单位盖章： 申请日期： 年 月 日 用户须知 本申请表一式二份。以上所有项目均必须填写。 所有单位须交验如下资料 交验单位有效证件（医疗机构执业许可证或法人登记证）的原件及提交复印件一份，并加盖单位公章； 交验组织机构代码证(副本)原件及提交复印件一份，并加盖单位公章； 交验经办人身份证原件及提交复印件一份，并加盖单位公章； 数字证书申请人员的身份证原件及复印件（每位申请人各一份），并加盖公章。 在发现申请单位违反上述签署的声明中的相关规定时，河南省信息化发展有限公司有权拒绝提供服务，或者注销已签发的证书，但无须退还已收取的各项费用，并保留追究申请单位相关责任的权利。 受理审核（以下由证书受理员填写） 受理员： 受理时间： 年 月 日 备 注： 复查员签字： 业务受理点（盖章）： 附页：员工证书申请资料 姓名 业务类型 （新申请、更新、变更、注销、补办、解锁） 有效证件 名称 证件号码 电子邮件 联系电话 部门 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、业务类型包括：新申请、更新、变更、注销、补办、解锁、密钥恢复； 2、申请员工证书须提交员工身份证复印件，并加盖公章。如有更多的员工证书申请，请复制本表； 3、办理证书更新业务时，证书的任何信息必须为原来的信息，不能变更，否则请选择新申请或变更； 单位声明： 本单位同意为上表 位员工申请员工证书，并保证本申请表所填写的资料真实、完整。 经办人签署： 申请单位盖章： 申请日期： 年 月 日 河南省信息化发展有限公司电子认证服务协议 河南省信息化发展有限公司（以下简称“信安CA”）是依法设立的第三方权威电子认证服务机构，遵照《中华人民共和国电子签名法》向用户签发数字证书，为用户提供数字证书相关的电子认证服务。为明确各方权利和义务，信安CA与用户就数字证书的申请和使用等事宜达成以下协议，共同遵守执行。 第一条 申请 用户确认，在签订本协议之前，已认真阅读了本《河南省信息化发展有限公司电子认证服务协议》范本。 用户确认以信安CA官方网站（）首页上公示的经信息化主管部门备案的《河南省信息化发展有限公司电子认证业务规则》为服务执行标准。 用户在申请数字证书时，应提供真实、完整和准确的信息及证明材料。如因故意或过失未向信安CA或其委托受理点提供真实、完整和准确的信息，导致信安CA签发证书错误，造成相关各方损失的，由用户承担相关责任和损失。 信安CA委托各受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。用户在申请数字证书时应遵照受理点的规程办理手续。 信安CA积极响应各受理点发出的证书申请请求，及时为通过审核的用户签发证书。如果由于设备或网络故障而导致签发数字证书错误、延迟、中断或者无法签发，信安CA不承担任何赔偿责任。 用户