台北医学大学附属医院学名药比价申请表-台北市立万芳医院.doc

臺北醫學大學附屬醫院學名藥比價申請表 學名： 商品名： 含量/劑型： □指示藥 □處方藥 □成藥 許可證字號： 健保代碼/健保價： 申請案必要條件與文件確認[請確認後再送件] 健保給付之規定(若有)：(如不敷書寫，請另檢附) 是 否 項目 1.藥品基本資料表 2.藥品許可證 3.至少一家醫學中心 4.相關報價資料(健保價/自費價) 5.藥品樣品及藥品說明書 6.原料藥GMP及PIC/S製造廠證明 7.兩份不同批號之 藥品許可證上之適應症： 欲比價之院內產品/許可證字號： 其他有利申請之相關資料：(若為”是”，請附相關證明文件) 1.是否執行BA/BE 試驗？ 2.於三院進行試驗且由試驗主持人(醫師)提藥，提藥醫師簽章:__________ 3.有無DMF？ 4.其他 ____________________ 此欄由藥劑部藥品管理組填寫 負責醫院：□附醫 □萬芳 □雙和 【送件資料請依此順序排列】 1.□藥品基本資料表 2.□藥品許可證 3.□醫學中心使用證明 4.□相關報價資料(健保價/自費價) 5.□藥品樣品及藥品說明書 6.□原料藥GMP證明 7.□藥廠cGMP或PIC/S證明 8.□藥品檢驗報告 9.□BA/BE證明 10.□DMF證明 11.□其他 ________________________ 收件日期： 年 月 日 收件藥師簽章： 藥劑部藥品管理組組長簽章： 藥劑部主任簽章： 藥品基本資料表 學名： 商品名(英)： 中文名(中)： 製造廠及產地：　　　　　　　　 廠商： 聯絡電話： (請附080電話) 傳真號碼： 含量/劑型：　　　　　　　　　　包裝： 許可證字號： 藥品分類：□處方藥 □指示用藥 □成藥 健保碼： ATC code： 適應症： 劑量及用法：(包括一般用量、可否磨粉、忘記服藥指示及過度服藥時之對應方法) 已採用之醫學中心：(請註明單獨或並存) 注意事項：(包括使用上需特別注意之事項及嚴重或常發生之副作用及徵兆) 貯存條件：(包括開瓶後保存期限及溫度、注射過程是否需要避光) 配伍禁忌：(若無特殊禁忌請填”無”) 孕婦用藥分級：□A；□B；□C；□D；□X(請勾選，並附參考資料) 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 學名藥比價作業流程 ( 至三院藥劑部網頁下載臺北醫學大學附屬醫院學名藥比價申請表 ( 按新進藥品申請表填寫基本資料(含電子檔) ( 先至出納組(承辦醫院)繳交審查費 ( 由承辦醫院各科主任執行初審作業 ( 送交萬芳醫院藥劑部彙整提報議價小組及聯合藥委會討論 臺北醫學大學附設醫院、萬芳醫院、雙和醫院學名藥比價作業審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到審查費 附設醫院: 8000 萬芳醫院: 8000 雙和醫院：8000 合計:24000元 (第一聯) 請夾至新進藥品申請表上送件 臺北醫學大學附設醫院、萬芳醫院、雙和醫院學名藥比價作業審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到審查費 附設醫院: 8000 萬芳醫院: 8000 雙和醫院：8000 合計: 24000元 (第二聯) 請廠商自行保存 臺北醫學大學附設醫院、萬芳醫院、雙和醫院學名藥比價作業審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到審查費 附設醫院: 8000 萬芳醫院: 8000 雙和醫院：8000 合計: 24000元 (第三聯)出納組保存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 學名藥比價作業 報價單 品名劑量劑