企业信息申报材料册(格式样本.doc

企业信息申报材料册(格式样本) (800字) 附件1： 封面 生产企业信息材料 （企业主体册） 生产企业（进口药品国内总代理）名称（盖章）： 生产企业信息材料目录 初审人：复审人： 时 间：时 间： （此页打印在企业主体册封面的反面） 附件2： 生产企业基本信息情况表 说明：1、本表作为企业信息重要组成部分，务必认真填写，不得涂改，并加盖单位公章； 2、企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。 企业注册账号： 附件3： 企业药品汇总表 说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。 2、“剂型”根据药品说明书的实际剂型填写，如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等。 3、转换比为投标产品的实际包装数，如0.1g*12片，则转换比为12；注射剂、外用膏剂、滴眼剂、滴鼻剂等转换比统一填为1。 4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项：“玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下项：“溶媒或冻干粉针，普通粉针”，其它剂型不填。 5、“质量类型”按照《企业药品基本信息情况表》中选择的类型填写。 6、医保目录、农保目录序号以《2010年版安徽医保药品目录》和《2010年版安徽省新农合报销药品目录》为准，并标注“化学、中成药”。 7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一致，以便对照审核。 企业注册账号： 附件4： 安徽省采集药品生产企业信息及药品信息 法定代表人授权书 致：安徽省医药集中采购服务中心 本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （受权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品或进口总代理的药品（具体见企业药品汇总表），以本公司名义全权处理包括递交企业及药品信息材料，上报、维护、确认平台相关信息等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限内若变更合法代理人（受权人），须重新递交法人授权书。 法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系电话 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）的复印件 《营业执照》的复印件 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）的复印件 进口药品国内总代理提供代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明； 此页提供 2010年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售额，盖有税务稽核章）的复印件 企业注册账号： 附件5 供 货 承 诺 函 我单位 （生产商或进口药品总代理名称） 是合法注册的药品生产企业（或进口药品总代理商），承诺本单位企业药品汇总表中的药品如能在安徽省药品集中招标采购项目中中标，保证对安徽省内所有参与招标采购并有用药需求的医疗机构供应。我单位保证严格按照安徽省药品集中招标采购项目实施方案和药品购销合同的要求，及时提供合格的药品和完善的服务。如有违约，自愿按有关规定，接受处罚。 特此承诺。 企业名称和盖章: 法定代表人签字和盖章： 联 系 电 话： 日期: 年 月 日 荐申报材料 (4000字) 荐项目申报材料真实性声明 荐申报材料目录 荐绿色社区申报材料 (800字) 荐上市申报材料