病历书写基本规范及常见错误剖析.ppt

1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。 2、切除标本描述过简 错误示例 将病灶切除，标本送病理检查。 评析 对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，与周围脏器的关系，不可简单从事，不进行具体描述。 3、缝合途径过简及缝线种类未交代 错误示例 清点器械、敷料对数，留置伤口引流管，依次关闭切口。 评析 本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。 会诊记录 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 《病程记录》书写注意事项 1. 申请会诊单中无会诊目的 错误示例 申请会诊单：急性非淋巴细胞性白血病患者，现在血常规：WBC14.9 x 10?/L,NO.70,幼稚细胞0.10,Hb56g/L,Pt13 x 10?/L。近2-3天感气促，多汗、伴心悸，但可以平卧。体格检查：BP130/60mmHg，P120次/分，贫血貌，双下肺可闻及少量湿啰音，心率120次/分，律齐。请心内科会诊。 评析 会诊申请单包括病历摘要和会诊目的两个部分，前者包括简要病史、阳性体征、常规检查和必要的辅助检查结果；后者也应明确写出，如协助诊断、协助治疗或者转科等。本例遗漏会诊目的。 2. 会诊意见无诊断 错误示例 入院诊断：①右小腿烫伤三度10%；②冠心病；③脑梗死后遗症；④前列腺肥大。 申请会诊：患者突发心前区不适，气促10分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：R34次/分，P130次/分，BP70/60mmHg，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。 会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHg，P108次/分，R36次/分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，E4A，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。 评 析 会诊医师对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。 3. 会诊意见能否手术未明确答复 错误示例 会诊申请:食管贲门癌患者,2个月前在胸外科行食管贲门癌根治术,今3:25AM突发呕吐鲜血约100ml,现在血压55/40mmHg,汗多,腰背胀痛,已予奥美拉唑40mg静脉注射,输血400ml,血压稳定在100/85mmHg,刚才再呕鲜血约300ml,请贵科协助诊治,能否手术治疗。 会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：①输血、止血维持循环稳定；②胃肠减压及局部止血治疗；③急诊胃镜查明出血原因、部位；④请普外科会诊。 评析 科间会诊对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，本例对能否手术治疗回避未答。本例目前出血原因未明，若需明确为吻合口出血时，胸外科才可手术，亦应写明，不应回避。 出院记录 出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。 《病程记录》书写注意事项 出院记录 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序 出院情况：病人自觉症状，出院