1例外科感染合并弥散性血管内凝血误诊误治的反思.docVIP

1例外科感染合并弥散性血管内凝血误诊误治的反思 1临床资料 患者，男性，62岁，曾于2007年7月10日因“发热，右小腿肿痛伴红斑1周”在某中心卫生院住院 治疗 ，诊断为“丹毒”，给“青霉素”静滴、“50%硫酸镁”湿热敷、卧床休息，治疗1周体温高峰有所下降，但右小腿肿痛明显，并出现腹水，于2007年7月18日转至某三级州人民 医院 ，诊断为“丹毒，低蛋白血症”，给三代头孢抗感染、营养支持、补充白蛋白，卧床休息等综合治疗，患者住院期间饮食不佳，很少下床活动，于2007年8月14日患者右大腿出现散在针尖样瘀点，复查血常规：PLT154×109/L，未引起重视，患者于2007年8月15日上午好转出院，出院后右大腿瘀点增多，于2007年8月15日晚主因“发热，双下肢不对称肿胀，腹水1月余，伴皮肤瘀点2天”到我院（二级医院）就诊，入院查体：T38.0°C，P90次/分，BP130/80mmHg，被动体位，背入院。精神差，营养差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，双下肢不对称肿胀，右大腿有散在针尖大小瘀点。急诊血常规：WBC19.9×109/L，N0.92，L0.04，PLT94×109/L。凝血机制：血浆凝血酶原时间（PT）16.3秒（正常对照13.1秒），PT比值（PTR）0.652（正常0.58-1.15），凝血酶时间（TT）18.3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）49.6秒，血浆纤维蛋白原含量2.06/L。入院诊断：外科感染合并弥散性血管内凝血（DIC）、低蛋白血症。入院后给生理盐水100ml加肝素50mg静滴1次（肝素每日50-120mg为小剂量，1mg=125u）［１］，30-40滴/分钟、5%葡萄糖250ml加止血芳酸0.4g静滴、低分子右旋糖酐500ml静滴，并给三代头孢抗感染处理。患者于入院后12小时发生消化道大出血及肺出血，患者家属放弃抢救死亡。 2讨论 丹毒是外科普通急性感染，由β-溶血性链球菌引起皮内网状淋巴管急性感染，好发于小腿，诊断一般不难，如无并发症治疗相对容易。该患者为老年人，免疫功能相对低下，营养差，长期卧床，先后在三家医院住院长达1个月余，在疾病早期及中期均未想到有合并DIC可能，直到患者已经出现皮肤瘀点，复查血象血小板正常，亦未警惕到已合并DIC，未再进一步作DIC相关实验室检查，延误诊断，以致在疾病早中期未给抗凝、抗血小板聚集处理，错过最佳使用肝素时机，到DIC已经 发展 到消耗性低凝血期及继发性纤溶亢进期再使用肝素为时已晚，出血风险亦增高，患者在未补充凝血因子的情况下使用肝素，并联合使用低分子右旋糖酐，使出血加重，雪上加霜［２］，亦未能给鱼精蛋白解救，以致发生消化道大出血及肺出血而死亡。 3经验教训 3.1临床思维简单以致延误诊断。患者存在感染，长期卧床，未想到有合并DIC可能，当已出现皮肤出血，化验血小板正常，简单将DIC除外。特别是基层医院缺乏DIC特异性实验室诊断指标，故在DIC诊断上应坚持：临床+实验室指标，综合+动态原则。首先分析临床上是否存在引起DIC高危因素，提高对DIC警惕，全面动态分析实验室指标，切不可单凭某项检查结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，并对这些指标的变化进行动态观察，然后作出客观的判断。 3.2祛除病因，辩证分析，选择最佳时机与方案综合治疗。DIC治疗必须尽早祛除病因，辩证分析，根据不同时期，不同矛盾采用不同方法解决。肝素使用时机选择：存在DIC高危因素预防性使用，高凝状态宜尽早使用，DIC晚期继发纤溶亢进慎用肝素。方案选择：个体化+小剂量。应根据不同个体、不同病因、不同时期采用不同剂量，根据使用肝素后临床反映及实验室监测指标调整剂量，根据病因存在时间决定用药时间，主张从小剂量开始，避免加重出血，常规备好鱼精蛋白。 参考 文献 ［１］黄子通.急诊抢救指南［M］.广州:广东科技出版社，2003:310 ［2］陆再英，钟南山.内 科学 ［M］.第七版，北京:人民卫生出版社，2008:661-665 1