急性胸痛的诊断及鉴别诊断-LC.ppt

急性胸痛的诊断及鉴别诊断 吴铿 广东医学院附属医院心血管内科 概述 急性胸痛 内容 非心血管源性胸痛 心血管源性胸痛 非心血管源性胸痛 临床表现 伴随症状 体格检查及常见的辅助检查 诊断流程与常见病因 伴随症状 体格检查 常见的辅助检查 诊断流程 心血管源性胸痛 诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状 诊断思维 1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为 CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联CT成像） 急性胸痛鉴别诊断流程 常见心血管原因与症状 1、心绞痛 2、急性心肌梗死 3、主动脉夹层 4、肺栓塞 5、肥厚型心肌病 6、主动脉瓣狭窄 7、心包炎 心绞痛 好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。 急性心肌梗死 胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。 特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。 胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。 好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。 主动脉夹层 好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。 肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。 肥厚型心肌病 为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。 非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（>20mmHg） ，临床症状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！ 主动脉瓣狭窄 成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛症状发生于50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5年左右。 心包炎 由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为1-2周。 心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。 起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从30分钟至24小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。 最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。 小结 引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来很大的困难，需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能做出正确处理。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确地发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性气胸），主要是急性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！ 非心源性胸痛的部位 ①消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。 ②神