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儿童尺骨冠状突骨折的漏诊原因分析及对策 作者：左玉明，马松立，王月光，赵国志 【关键词】 尺骨骨折 　　摘 要 　　［目的］探讨儿童尺骨冠状突骨折的漏诊原因及其预防措施，提高早期诊断水平。［ 方法 ］回顾性 分析 11例儿童尺骨冠状突骨折临床资料。［结果］漏诊病例5例，漏诊率455％。［结论］发病率低，阅片不仔细，软骨成分骨折于X线片上不显影及骨性结构重叠等是造成漏诊的主要原因；提高对本病的认识，详细分析病史及受伤机制，细致的体格检查，拍健侧X线片比较及CT检查等可有效预防漏诊。 　　关键词 尺骨骨折； X线检查； 诊断； 漏诊； 儿童 　　尺骨冠状突骨折较少见，常合并肘关节脱位、肘部骨折，早期易漏诊。1998年1月～2005年1月本院共收治儿童尺骨冠状突骨折病人11例，早期漏诊5例(其中2例为伤后40 d外院转入本院病例)，漏诊率455％。结合临床资料分析其漏诊原因并提出预防措施。 　　1 临床资料 　　11 一般资料 　　本组5例，均为男性：年龄82～14岁，平均102岁；左侧2例，右侧3例；致伤原因：摔伤3例，坠落伤1例， 交通 伤1例；延误诊断时间：4～42 d，平均198 d；见表1。 　　表1 5例尺骨冠状突骨折临床资料（略） 　　2 典型病例 　　患儿，男，87岁，以左胫腓骨开放性粉碎型骨折合并神经血管损伤、左小腿皮肤剥脱伤，左跟骨骨折、左足皮肤剥脱伤，左肘软组织损伤收住院。住院后行左胫腓骨骨折清创、内固定、神经血管探查术，术后第四日仍诉左肘部疼痛，不敢活动。查：左肘外观无畸形，肿胀及压痛尤以肘前内侧为甚，未触及骨擦音，肘关节不敢主动屈曲，被动伸直时疼痛加重。仔细阅读原始X线片并与健侧X线片比较见：冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，肘前有一极小高密度影，尺骨近端轻度向后上移位，遂诊为“尺骨冠状突骨折”，择期行切开复位、克氏针+丝线内固定术(图1、2)，术后证实为A型冠状突骨折。术后3个月骨折愈合，肘关节伸屈活动及前臂旋转活动正常。 　　３ 讨论 　　３1 漏诊原因 分析 　　尺骨冠状突不仅是肱尺关节的主要组成部分，同时也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，起着阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构。儿童冠状突骨折又为关节内骨骺损伤，若诊治不当，可致屡发性肘关节脱位、肘关节不稳、功能受限甚至肘关节强直等严重并发症。因此儿童冠状突骨折的早期正确诊断尤为重要。 目前 尚未见有关其漏诊 文献 报道，结合本组病例临床资料，作者认为造成漏诊原因有以下方面：(1)尺骨冠状突骨折发病率低，医生对此认识不足，诊断水平低；(2)存在并发伤，医生的注意力常集中在已发现的损伤上，满足于主要骨折的发现而忽视了详细询问病史、受伤机制及全面细致的体格检查；(3)侧位X线片是诊断冠状突骨折的主要手段，当冠状突骨折合并肘关节脱位、肘部骨折时，因伤后疼痛、活动受限、脱位等因素有时很难拍摄出标准的侧位X线片；(4)当漏诊病例症状轻、骨折块小、无移位或仅轻度移位时，正位片由于冠状突与尺骨鹰嘴重叠，侧位片冠状突与桡骨小头重叠，故多不易显露骨折线而常致漏诊；(5)冠状突多无二次骨化中心，冠状突是由其顶部的软骨不断骨化形成，由于其软骨成分于X线片上不显影，故其软骨部分骨折并不能通过X线检查诊断，尤其型骨折。因为型骨折为冠状突顶部小的撕脱骨折，骨折块不超过冠状突高度的10％；王友华等［1］的解剖测量结果表明，正常男性成人冠状突平均高度为176 mm。按此测量结果 计算 ，型冠状突骨折块平均高度应小于18 mm，如此大小的骨折块，对儿童来说几乎完全为软骨成分，所以儿童型冠状突骨折单纯通过X线检查诊断几乎是不可能的；对低年龄患儿，甚至是部分型骨折的诊断也多存在困难。 　　图1 术前肘关节侧位X线片示冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，肘前可见一极小高密度影（略） 　　图2 克氏针+丝线内固定术后正侧位X线片（略） 　　３2 预防措施 　　为最大限度减少漏诊，作者认为应注意以下几点：(1)重视患儿主诉，认真询问病史，详细分析受伤机制；(2)有时患儿或家属并不能提供详细的受伤史，故细致的体格检查显得非常重要。单独冠状突骨折疼痛、肿胀及压痛多限于肘关节前侧偏内，或尤以前内侧为甚，肘关节不敢主动屈曲，被动伸直时疼痛加重；对于型单独冠状突骨折肘前内侧的压痛，可能是唯一的诊断依据；(3)仔细阅读X线片，必要时可拍健侧标准、清晰的侧位X线片比较，冠状突骨折时，冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，并注意肱尺间隙变化。徐易京等［2］建议对疑有冠状突骨折的患儿摄肘关节斜位X钱片。钱增杰等［3］则建议行动态X线透视从多角度显示骨折及移位情况；(4)对仍不能确诊者，可定期行X线检查，并按冠状突骨折处理，骨痂形成可能是骨折的第一个X