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单鼻孔经蝶垂体腺瘤显微切除16例临床分析 作者：郑捷敏，陈家康，黄河清，文超勇，陆建吾，兰学军，刘桂彪，李学东，李毅毅 【摘要】 目的 探讨采用单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤的 方法 。方法 对16例垂体腺瘤经单鼻孔经蝶显微外科手术 治疗 的临床资料进行回顾性 分析 。结果 16例垂体腺瘤中，巨大腺瘤2例，大腺瘤8例，微腺瘤6例；手术全切14例，次全切除2例，术后无死亡。随访6个月～2年，肿瘤消失8例，残瘤静止2例，复发2例。结论 采用经单鼻孔经蝶切除垂体腺瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，该术式安全、有效。 【关键词】 垂体；腺瘤；显微外科手术 　　我院自2004年6月～2006年2月采用经单鼻孔经蝶显微镜下切除垂体腺瘤16例，效果满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组男4例，女12例；年龄23～60岁，平均38.2岁，病程2个月～6年，平均4.4年。 　　1.2 临床表现 视力下降、视野缺损8例，肢端肥大2例，闭经、泌乳7例，头痛5例。 　　1.3 术前内分泌检查 垂体功能低下2例，泌乳素增高7例，生长激素增高2例。 　　1.4 影像学检查 患者全部行头颅X-Ray、CT及MRI检查明确诊断，肿瘤均位于鞍区，向上、后及侧方 发展 ，向侧方侵犯海绵窦3例，2例呈哑铃型生长，鞍膈孔上部分较小。肿瘤直径在0.8～4.2cm。 　　1.5 手术方法 手术在显微镜放大8～10倍下进行，患者仰卧位，手术床头高脚低约15～20°、头稍后仰。手术术式均采用单鼻孔入路。 　　2 结果 　　2.1 术后病 理学 检查 手术均留取肿瘤组织作病理学检查16例，并均行免疫组化染色，证实无功能垂体腺瘤7例，泌乳素腺瘤7例，生长激素腺瘤2例。 　　2.2 治疗结果 本组16例患者，手术全切（术中显微镜下及术后影像学显示肿瘤全切）14例，次全切除2例，术后无死亡。术后内分泌学检查：术前PRL及GH增高者均恢复正常，垂体功能低下者经短期替代治疗后亦恢复正常。 　　2.3 术后并发症 术中鞍膈破裂，脑脊液漏2例，术后一过性电解质紊乱1例，一过性尿崩10例，1例发生鞍内血肿并蛛网膜下腔出血，丘脑梗塞。术后无脑脊液鼻漏，无感染，无昏迷及死亡病例。 　　3 讨论 　　3.1 CT及MRI对垂体腺瘤的诊断价值 随着CT及MRI在临床的广泛 应用 ，诊断上基本比较明确。同时可清晰显示肿瘤与周围组织机构的关系，肿瘤的大小及肿瘤是否侵犯周围组织，为经蝶手术提供可靠依据。 　　3.2 手术术式的选择 垂体腺瘤手术入路有经颅（经额入路、纵裂入路、翼点入路）和经蝶（单鼻孔入路，改良经口—鼻—蝶入路和经典经口—鼻—蝶入路）入路两种。以往认为肿瘤较大（直径3.0cm）向两侧侵犯海绵窦、颈内动脉、向上长入第三脑室者宜开颅手术。随着近年来手术技巧的提高，经蝶入路的适应证逐渐扩大，肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的质地，而非肿瘤的大小及生长方向［1］。 　　3.3 经蝶手术与开颅手术的比较 从手术时间及麻醉时间上看，经蝶手术明显短于开颅手术。手术切除范围及切除程度：经蝶手术技巧熟练，严格中线入路，解剖关系清楚，鞍底打开充分，经蝶手术大部分可达到近全切除。对于鞍内生长并破入蝶窦肿瘤全切也存在相当难度。周围组织损伤：经蝶手术始终在鞍膈下方操作，对于鞍膈上方的视交叉、垂体柄近端、下丘脑等损伤机会较少。开颅手术则必须牵拉脑组织，手术时间较长则不可避免形成脑组织挫伤，特别是对于老年动脉硬化患者，可能出现脑内血肿。对于手术在第一或第四间隙操作的患者则存在视交叉损伤，有时由于脑压板过伸则会出现下丘脑的损伤。开颅过程中有时可能需要离断额部桥静脉，更甚者需离断嗅神经。经蝶手术相对具有手术并发症发生率较低，反应轻，术后恢复快等优点。对于肿瘤部分向鞍上 发展 ，肿瘤形态呈上小下大的哑铃型，或术前估计术中肿瘤组织可能塌陷者，笔者认为仍可经单鼻孔手术，本组中2例哑铃型患者术后复查鞍上部分均完全切除。 　　3.4 术后并发症的防治 (1)术后尿崩症： 目前 临床上以尿量诊断尿崩症的标准尚不统一。Sweeney等认为［2］尿量＞2000ml/24h，或＞30ml/h，尿比重＜1.010，尿渗透压＜200mOsm/kg·H2O。我们认为尿量＞3000ml/24h，尿比重＜1.005，尿渗透压＜200mOsm/kg·H2O可以诊断，按此标准本组中尿崩症发生10例（62.50％）。一般认为术后尿崩症是视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤，破坏了抗利尿激素（ADH）的形成，引起的暂时性或永久性尿崩，其发生率与损伤部位密切相关，由于ADH可通过垂体柄上份所形成的短路回收入血，因此损伤越靠近下丘脑发病率越高，且形成永久性尿崩的可能性越大。而尿崩症病情的轻重则与视上核神经元和下丘脑垂体束神经末梢保