双腔支气管插管行单肺通气麻醉150例分析.docVIP

双腔支气管插管行单肺通气麻醉150例分析 作者：吕雄英 周志华 张和峰 黄华君 　为提高双腔支气管插管技术和行单肺通气的管理水平，现将本院自2004年至2005年150例双腔支气管插管麻醉，作一回顾性 分析 。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组150例，其中男121例，女29例，年龄16～82岁；急诊手术25例，择期手术125例；肺癌行肺叶切除51例，食管癌根治术35例，纵隔肿瘤切除10例，血气胸开胸探查清创止血15例，胸腔镜下肺大泡结摘术30例，骨科胸椎前路内固定5例，其他4例。ASA评级：级20例，级72例，级51例，级7例。 　　1.2 麻醉处理 　　常规行深静脉留管及有创动脉测压，双腔支气管插管加硬膜外麻醉者，先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因10～15ml，测定阻滞平面，静脉诱导用咪哒唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.1～0.12mg/kg，麻醉维持用丙泊酚微泵持续给药4～6mg/(kg·h)，小量异氟醚吸入(1MAC以下)，间断追加芬太尼、维库溴铵。加硬膜外麻醉者，间断追加局麻药。术后用泵静脉或硬膜外自控镇痛。 　　1.3 插管 方法 　　诱导前听诊双肺呼吸音，诱导成功后充分显露声门， 应用 左或右双腔支气管方向一致的导芯，将导管插入气管后拔出导芯，调整导管两腔中线，使其对准主支气管，两腔与左、右支气管应在一个平面，缓慢推入一侧主支气管遇到阻力后停止，插管深度(29±2)cm，连接双腔接头，应用听诊定位法、辅用吸痰管通畅法确定导管位置，如定位正确，双肺隔离满意，单肺通气时气道压＜40cmH2O，即可固定导管，安置体位，重复听诊，确认满意后行手术。 　　2 结果 双腔支气管插管均成功，术中单肺通气术侧肺肺萎陷满意，单肺通气时间30～200min，手术时间60～300min。单肺通气时有15例SPO2下降至80%～85%，其中8例调整导管位置、5例充分吸净气道内的痰液或血液后SPO2回升至97%，3例根据Paw、CVP、ETCO2调整通气参数，行通气侧肺PEEP，SPO2维持在95%以上。5例血气胸病人胸腔大量积血(2000～3000ml)，诱导及开胸后出现血压剧降、脉速和SPO2下降，经快速扩容、输血、多巴胺应用后BP、SPO2恢复正常，30例胸腔镜手术中，有1例胸膜剥离后广泛渗血，另1例分离胸膜顶时损伤锁骨下静脉出血，出血量1000～2000ml，均有短时BP、SPO2下降，行开胸手术止血、快速扩容、输血、应用麻黄素、多巴胺后得到恢复。 　　3 讨论 双腔支气管插管行单肺通气是 现代 胸外科手术麻醉中常用的呼吸管理 方法 ，它不仅能使双侧肺分隔，减少纵隔摆动对循环的 影响 ，术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染，而且为手术提供良好的视野。但是双腔支气管插管对麻醉的要求较高，尤其是导管的正确定位和单肺通气期间的呼吸管理。要保证双腔支气管麻醉的临床 应用 安全，作者认为：术前充分准备。术前详细了解病史及各种检查资料，尤其是身高和胸片，必要时测量好支气管口径，选择合适的双腔支气管导管(一般以健侧支气管为标准［１］，女性用F37或35号，男性用F39或37号)；对癌症病人应了解有否实施化疗，对于化疗药物引起的肺损伤应引起重视。选择合适的麻醉方法和药物。保护缺氧性肺血管收缩(HPV)反应麻醉方法可选择静吸复合或硬外加静吸复合麻醉。本组47例选择了复合硬膜外腔阻滞，使用低浓度局麻药，提供镇痛的同时减少了吸入麻醉药及芬太尼的用量，注意适当扩容，术中血压下降大部分不超过基础值的20%，只有数例需用麻黄素提升血压。硬膜外腔阻滞尤其适宜于伴有高血压病者。麻醉维持宜选择1MAC(最低肺泡有效浓度)以下的异氟醚吸入和丙泊酚微泵注入［2］。选用丙泊酚维持麻醉，也是因为丙泊酚对HPV几乎无影响，不会增加病人的分流，也不会降低病人的PaO2。重视双腔支气管插管术，保证导管定位正确。插管时要有足够深的麻醉，要有良好的肌松。应用听诊定位法，辅用吸痰管通畅法［3］，确定导管位置一般都很顺利。确认导管位置正确后，牢固固定好导管，避免导管滑动。本组有8例出现导管移位，致使SPO2下降，经调整后SPO2恢复。保证导管通畅，及时清理双侧气道。有效的监测，设定合理的呼吸参数。单肺通气期间必须有BP、ECG、CVP、SPO2、ETCO2、Paw、尿量的监测。在单肺通气开始就应当吸入100%氧，作者主张基本上不改变双肺通气时潮气量，Vt在10～12ml/kg之间，呼吸频率（RR）保持ETCO2＜40cmH2O， Vt8ml/kg。本组病人由于监测完善，术中异常情况均得到及时发现，及时处理。麻醉中维持血流动力学的稳定。急诊创伤血气胸病人，常伴有复合伤，病