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室性心律失常的诊断与治疗 【关键词】室性心律失常 律失常可根据心电图上宽大畸形的QRS波形，并除外预激综合征、心室内传导阻滞或差异性传导后做出诊断。分析心电图时根据QRS波宽度、主波方向、QRS波电轴、发作时间和条件、有无器质性心脏病等方面，进行室性心律失常的来源和良恶性分类。但是，这些均不能涵盖室性心律失常的所有特点。 一临床表现 患者可感到心悸不适，听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的α波。 二诊断 为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其后出现完全的代偿间期，即宽大畸形的QRS波群前后两个正常的QRS波群之间的时间间期恰好等于两个窦性周期。其预后意义因不同情况有很大差异，应按危险分层施治。经详细体格检查和病情随访，明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在24小时动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或有少数多形、成对、成阵室性期前收缩(短阵室速)，一般预后也良好。 三 治疗 治疗原则为对于无器质性心脏病的室性期前收缩，可以观察或给予镇静剂或β受体阻滞剂治疗；对于有器质性心脏病伴发的室性期前收缩，主要是病因治疗，β受体阻滞剂或胺碘酮有很好疗效。 1．从风险与效益比的角度考虑，不支持对室性期前收缩长时间进行抗心律失常药物治疗。对于这些患者，应去除诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂、抗焦虑抗抑郁药物或小剂量β受体阻滞剂治疗，其治疗目的是缓解症状，并非使室性期前收缩数目明显减少或消失。对于某些复杂多形的室性期前收缩、心理压力大、且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或Ic类抗心律失常药物，如美西律或普罗帕酮合用抗焦虑抗抑郁药物。 2．对于器质性心脏病患者伴有的室性期前收缩，特别是复杂的多形、成对、短阵室性期前收缩(短阵室速)，尤其伴有心功能不全者，一般预后较差。对这些患者，应根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数并 参考 信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者，越要加强治疗。首先应治疗原发疾病，控制诱发因素。在此基础上应用β受体阻滞剂治疗，并逐渐增加剂量，直至增大到靶剂量最大耐受剂量。 3．在下列情况下的室性期前收缩应给予积极 治疗 急性心肌梗死或严重心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室性期前收缩、处于持续室速发作间期的室性期前收缩、伴有Q-T间期延长的室性期前收缩。急性心肌梗死、洋地黄中毒、心肌炎的室早应积极治疗，可首选利多卡因50～100mg静推，然后以每分钟1～4mg静脉滴注维持。如利多卡因无效，可选用普鲁卡因酰胺100mg静推，每5～10分钟重复1次，直至总量达800～1000mg或早搏被控制，维持量为每分钟2～4mg。洋地黄中毒引起的室早，可首选苯妥英钠，并强调停用洋地黄、补钾和补镁。其他急性临床情况：如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等，均可以采用纠正低氧(给氧)、低钾、低镁(ACE抑制剂、螺内酯)、抗炎和改善内皮功能(他汀类降脂药、阿司匹林、ACE抑制剂、螺内酯)等改善基础病理状态，从总体上把握病情，以降低缺血性和非缺血性心脏病的发病率和死亡率。 4．慢性心脏病变陈旧性心肌梗死或心肌病患者并发室早，宜选用β受体阻滞剂或胺碘酮，避免应用I类抗心律失常药物。心力衰竭患者的早搏应主要控制心力衰竭，防止洋地黄中毒和电解质紊乱。 参考文献 [1]胡志明肺心病合并心律失常37例临床分析[J]-临床和实验医学杂志2006(11). [2]彭健阵发性与持续性室性心动过速[J]- 中国 实用内科杂志2000(9). 1