胆管癌病人标准护理计划.docVIP

胆管癌病人标准护理计划胆管癌多指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。其确切发病原因未明，主要症状有进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等，晚期可出现腹水和门静脉高压症。手术切除肿瘤为治疗的主要手段。术式包括肿瘤切除、胆管空肠R-Y吻合、Y型引流及胰十二指肠切除等。常见的护理问题包括：焦虑；清理呼吸道低效；自理缺陷；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；疼痛；有皮肤受损的危险；知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。 一、焦虑 相关因素： 1环境不适应。 2诊断未明。 3预后不清。 4经济困难。 主要表现： 1主诉有忧郁、压抑感。 2注意力不集中，健忘、失眠。 3男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。 护理目标： 1病人能说出焦虑的原因。 2病人主诉焦虑感减轻或消失。 护理措施： 1对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。 2耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。 3在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。 4对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。 5进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。 6解除病人后顾之忧。 重点评价： 1焦虑感是否减轻。 2病人是否掌握其应对焦虑的方式。 3病人采取应对措施后的效果。 二、清理呼吸道低效 相关因素 1、全麻后痰液粘稠，痰量多。 久病体弱，咳痰无力。 腹部切口疼痛，不敢咳嗽。 体位不当。 主要表现 1、主诉有痰不易咳出。 害怕咳嗽，用各种方法和理由拒绝咳嗽。 听诊两肺有痰鸣音。 护理目标 1、病人呼吸道保持通畅。 病人掌握有效咳痰方法。 病人未发生呼吸系统并发症。 护理措施 1、向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。 保持室内空气新鲜及适宜的湿度。（50%-60%） 教会病人掌握正确咳痰方法：用双手按压切口两侧，深呼一口气后，再用力咳嗽，将痰液排出。 协助病人经常变换体位，并给予叩背促其排痰（方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内、由下至上）。 痰液粘稠难以咳出时，给予雾化吸入，每天2次，以稀释痰液，便于咳出。 病人疼痛时，遵医嘱适当应用止痛剂。 观察痰液的性质、颜色及量，必要时送检痰液，以及时发现病人有无肺部感染。 当痰液堵塞呼吸道影响呼吸时，给予吸痰器吸痰或行气管切开。 向家属及探视者宣教病房内吸烟的害处。 重点评价 1、病人咳嗽排痰是否有效，呼吸道是否通畅。 两肺痰鸣音是否消失，呼吸音是否清晰。 三、自理缺陷 相关因素： 1腹水。 2体质虚弱。 3疼痛。 4各种引流管的放置。 主要表现： 1主诉日常生活难以单独完成。 2行走不便，轻微活动后呼吸困难，乏力。 3腹部膨隆，腹部叩诊浊音。 护理目标： 1病人生活需要得到满足。 2病人恢复最佳自理能力。 3各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。 护理措施： 1经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 2嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。 3有腹水者，应给予如下指导： （1）给予半坐卧位。 （2）腹部绑腹带，注意松紧适宜。 （3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。 （4）鼓励病人深呼吸。 （5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。 4疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。 5指导并协助病人逐步进行自理锻炼。 重点评价： 1病人生活需要是否得到满足。 2病人能否进行自理活动。 四、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1癌肿引起体质消耗。 2胃肠功能紊乱。 3缺乏正确营养知识。 主要表现： 1消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。 2血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 3食物摄入绝对或相对不足。 护理目标： 1病人能摄入足够营养素。 2病人体重稳定或增加。 护理措施： 1告知病人其营养状况。 2向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。 3为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。 4指导病人进食高蛋白、高热量饮食。 5根据病人所需，设计合理的膳食结构。 6鼓励病人少食多餐。 7饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。 8必要时在进餐前给予止吐剂。 9保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。 10遵医嘱静脉内补充营养。 11每3天称体重1次。 重点评价： 1皮下脂肪是否增厚。 2体重是否增加。 3每天是否摄入