从外到内,深静脉全面预防策略的形成.ppt

预测DVT评估模型 Wells模型 Austar模型 Caprini模型 Geneva模型 血栓危险因素评估表（内/外） WELLS评分 +1 癌症活动期 +1 全腿肿 +1 下肢麻痹（关节成形/制动） +1 小腿肿3㎝ +1 3卧床，4周近期手术 +1 小腿凹陷性水肿 +1 深静脉区压痛 +1 表浅静脉扩张非曲张 -2 临床诊断其他疾病可能性DVT 0分 1-2分 ≥3 新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨 MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR 23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%) 依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%) VTE事件发生率（%） 大出血发生率（%） RRR 23% *无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡 Cohen et al, 2011 ACC presentation 内科住院患者PE预防策略的权威推荐 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为6～14天 对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防 2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2012 ACCP 9th CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8 依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防 PE全面预防 选择合理的抗凝治疗 VTE风险评估 广泛适应征，支持PE全面预防策略 依诺肝素拥有VTE领域广泛适应征，帮助实现PE全面预防策略 中国批准的适应征 STEMI NSTE-ACS VTE预防 DVT治疗 血透 内科 外科 无PE 合并PE 依诺肝素 √ √ √ √ √ √ √ 那屈肝素 √ √ √ √ 达肝素 √ √ √ √ 磺达肝癸钠 √ √ √ 利伐沙班 √ 总结 从外科到内科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室； VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键； 选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点； 依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略； 依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略； 依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。 从外到内，PE全面预防策略的形成 血管外科 孙建明 骨科 骨科大手术后PE发生率高达28%[1] 普通外科 高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2] 内科 85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4] ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5] 从外科到内科，PE隐患无处不在 PE 1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207. 临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略 骨科 普通外科 内科 ICU 全面评估PE风险 选择合理抗凝治疗 VTE风险评估——PE全面预防策略的基础 PE全面预防 选择合理的抗凝治疗 VTE风险评估 骨科大手术是VTE的极高危险因素 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等 极高危因素 常见继发性 危险因素 骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术 危险因素越多， 发生VTE的风险越高 中华骨科杂志.2009,29(6):602-604 VTE发生风险 低 高 VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因 骨科手术患者的VT