基本日本生活活動能力量表（ADL）.doc

基本日本生活活動能力量表（ADL） 引用長期照顧服務個案評估量表（96.11.15） Ａ、基本日常生活活動能力（ADL） （以最近一個月的表現為準） (若個案有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。) 1、進食：請問您(您 )吃飯時是否需要協助？ 不需協助 需協助 10分— 可自行取食眼前食物 吃完一餐 合理時間內吃完 自行穿脫輔具 5分— 要幫忙切食物、弄碎 要先幫忙穿脫進食輔具 0分— 灌食 只能嘴動，手不會舀(需人餵食) 2、移位：請問您(您 )從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上，是否需要幫忙？如何幫忙？ 不需協助 需協助 15分— 可自行坐起、移位，並回到原位 若使用輪椅，包含自行煞車、移開踏板 沒有安全上顧慮，不需有人在旁監督 10分—坐起及移位過程中需些微協助(如：輕扶以保持平衡，或提醒，或因安全顧慮需有人在旁監督) 5分—可自行獨立坐起，但由床移位到椅子上時，須1人大量的肢體協助 0分—需人協助才能坐起，或需2人幫忙扶持才可移位 3、如廁：請問您(您 )上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水)，是否需要幫忙？如何幫忙？ 不需協助 需協助 10分— 可自行上下馬桶 穿脫衣物且不弄髒 使用後擦拭清潔 不需有人監督安全 若使用便盆，包含自行取放及清洗 5分—只需協助保持平衡，整理衣物或使用衛生紙 0分—需人協助 4、洗澡：請問您(您 )洗澡是否協助？ 不需協助 需協助 5分—可自行完成盆浴或淋浴 □0分—需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴 5、平地走動： (a) 請問您(您 )是否可以在平地走50公尺以上？需要人協助嗎？ 不需協助 需協助 15分— 使用或不使用輔具(包含支架、義肢、無輪之助行器)，可行走50公尺 並可起立/坐下 10分—需稍微扶持或口頭教導，即可行走50公尺以上 (b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)？ 5分—可以操作輪椅 0分—操作輪椅需要幫忙，或行走時需大量扶持，或無法行走 6、穿脫衣褲鞋襪：請問您(您 )是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)？ 不需協助 需協助 10分— 可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)，包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等 合理時間內完成 可使用輔具 5分—在別人幫忙下，可自行完成一半以上動作 0分—需別人完全幫忙 7、個人衛生：請問您(您 )刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、(刮鬍子)是否需要幫忙？ 不需協助 需協助 5分—可自行完成上列所有項目，且不需監督 0分—需協助才能完成上列項目 8、上下樓梯：請問您(您 )上下樓梯一層樓是否需要協助？ 不需協助 需協助 10分—可自行上下樓梯(可抓扶手或用枴杖) 5分—需稍扶持或口頭指導或監督 0分—無法或需大量協助 9、大便控制：請問您(您 )是否曾發生大便失禁的情形？(若有)失禁頻率為何？是否需人協助處理？ 不需協助 需協助 10分—不會失禁，必要時會自行使用塞劑(軟便劑) 5分— 偶爾會失禁(每週不超過一次) 使用塞劑(軟便劑)時需人幫忙 □0分—需人協助處理 10、小便控制：請問您(您 )是否曾發生小便失禁的情形？(若有)失禁頻率為何？是否需人協助處理？ 不需協助 需協助 10分—不會失禁，必要時會自行使用並清理尿布尿袋 5分— 偶爾會失禁(每週不超過一次) 使用尿布尿袋時需人幫忙 □ 0分—需人協助處理 基本日常生活活動能力總分：