腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检-陈克敏.pptVIP

腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检 上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈克敏 定义 腹膜后腔为腹膜壁层与腹后壁腹内筋膜之间的间隙，其内含有许多脏器和一定量的蜂窝组织，上界为腹膜在膈下于肝脏表面的转折处，下界为骶岬及小骨盆缘。 以肾筋膜分区 腹膜后腔以肾筋膜为中心分为 肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙 肾旁前间隙位于腹膜壁层与肾前筋膜和侧锥筋膜之间; 肾周间隙位于肾前筋膜和肾后筋膜之间; 肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜与腹内筋膜之间. 在腹膜后间隙的蜂窝组织中含有部分内脏、血管、淋巴结及神经组织等。 肾旁前间隙内含有胰腺、十二指肠、升、降结肠和肠系膜血管、淋巴结等。 肾周间隙内含有肾上腺、肾脏、肾血管、输尿管和肾脂肪囊等。 肾旁后间隙内含有肾旁脂体、血管、淋巴管等，无实质性脏器。 腹膜后间隙在解剖学、影像诊断和临床治疗方面,都被认为是个较困难复杂和有争议的区域. 腹膜后病变虽然在腹部病变中所占的比例较少,但种类繁多且复杂,影像学诊断及鉴别诊断均存在一定难度. 腹膜后病变 包括先天性的解剖异常、血管性病变、炎症性病变和感染性病变、肿瘤性病变等。 根据解剖部位可分为肾旁前间隙的病变、肾周间隙的病变及肾旁后间隙的病变。 根据累及的范围可分为弥漫性的病变和局灶性的病变。 从形态学和病灶内的组成来看，可分为囊性病变、软组织病变、含有脂肪的病变和出血的病变等。 发生于腹膜后脏器(胰腺、肾上腺、肾脏、输尿管、十二指肠、升、降结肠)的病变,影像学定位及定性相对容易 发生于腹膜后间质组织的肿瘤性病变(原发性腹膜后肿瘤) 和非肿瘤性病变，影像学定位及定性相对困难 淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大、发热等症状最为常见，常有肝、脾肿大。其发病率近年来呈上升趋势，我国的发病率约为3.0/10万-4.4/10万，年增长率约为1.5%-2.3%。 恶性淋巴瘤的病因不明，发病机制目前尚不清楚，推测可能与病毒感染、环境因素和免疫功能低下等有关。淋巴瘤的分类和分型相当复杂，通常将其分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL的发病率为高。 组织学分类 霍奇金病（WHO分类） 结节性淋巴瘤为主型（NLPHL） 经典型HD 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 非霍奇金淋巴瘤（国内建议分类） B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤 网状组织细胞淋巴瘤 腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域，表现为呈团块状融合的肿大淋巴结和散在的呈不同程度增大的淋巴结，明确病变累及的范围和取得明确的病理学诊断，对于病人的合理治疗和预后具有相当重要的意义。 影像学检查 CT MRI US PET-CT 其中以增强CT和PET-CT最为常用 影像学表现 CT：淋巴结肿大，通常1cm，边界清楚，多数淋巴结融合，包绕血管，病灶位于腹主动脉和腔静脉周围，病变的密度类似肌肉密度，呈轻度强化，未作治疗的淋巴瘤极少出现钙化，NHL的病灶通常要大于HD，累及肠系膜淋巴结的50% US:肿大和融合的淋巴结呈低回声 MRI：T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，DWI上呈高信号，T1WI增强后轻中度强化 PET-CT：淋巴结18F-FDG呈高代谢，治疗后可呈低代谢，敏感性很高，对于全身分期和疗效评估等有较大作用 对于明确病理性质和鉴别诊断非常重要 术前应作出、凝血时间检测和告知并签署知情同意 活检前作增强CT明确病变和血管的关系 活检后应留观以防止意外发生 根据增强CT确定活检路径 避开周围血管和病灶内的血管 活检针18-19G 在病灶内切割，通常一次取样即可 活检后再次扫描对活检部位进行观察 鉴别诊断 转移性淋巴结和肿瘤 肉瘤 神经源性肿瘤 结核和感染 腹膜后纤维化 Castleman（巨淋巴细胞增生症） 腹膜后血肿 转移性淋巴结和肿瘤 是淋巴结肿大中最常见的病变之一 通常可追溯到原发性肿瘤 病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及肠系膜根部周围 可为散在增大的淋巴结或融合成肿块状，常不对称，向周围呈侵润性生长 后腹膜肉瘤 脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 横纹肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 血管肉瘤等 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤在肉瘤中相对常见 脂肪肉瘤可分为实性型，混合型和假囊型 平滑肌肉瘤常可见明显的不规则强化 患者, 男性，68岁，体检发现左下腹肿块16个月，于外院手术切除，目前肿瘤术后复发 神经源性肿瘤 包括副神经节瘤、节细胞神经瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤等，多位于腹膜后椎体旁，边界清楚，可出现神经孔的扩大，强化较明显，神经纤维瘤好发于肠系膜和网膜。 患者，男性，48岁，消瘦三月余，腹痛两周 结核和感染 结核引起的淋巴结肿大呈中心低密度，边界常较清楚，增强后周边环形强化