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急性呼吸窘迫征无创正压通气的应用分析 　　3 讨论 近年来对急性肺损伤（ALI）及ARDS的认识不断深入，认为ALI与ARDS是从轻到重连续的生理病理变化过程，临床上表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，机械通气是 治疗 ALI/ARDS无可替代的重要手段之一。NIPPV的出现是机械通气在临床治疗上的进步和完善，国内已有不少成功经验［４，5］。本组病例 应用 NIPPV治疗ARDS成功率为85.7％， 分析 原因，主要是选择NIPPV双水平正压通气，压力支持（PSV）和呼吸末正压(PEEP)模式，增加了通气量以缓解呼吸肌疲劳，防止肺泡萎陷以增加功能残气量及气体交换面积，改善通气/血流比，以提高动脉血氧分压。作者认为，NIPPV应用中需要注意几点。（1）NIPPV上机时机：选择适宜的上机时机是成功使用NIPPV的关键，本组选择呼吸频率30次/min、氧和指数(PaO2/FiO2)200、神志清醒循环稳定还不需气管插管并能够配合带NIPPV呼吸机的患者，其目的在于实施机械通气对疾病的早期干预。本组失败的2例中，1例不能有效配合带机，1例存在多脏器损害。重症ARDS合并有多脏器损害的患者不适宜行NIPPV治疗，应尽早实施有创机械通气。（2）NIPPV压力参数的设定：ARDS患者存在呼吸频数，过度呼吸做功以及呼吸肌疲劳的 问题 ，其病理生理为因肺泡毛细血管膜通透性增加而导致肺水肿、肺不张、通气/血流比例失调，出现顽固性低氧血症，故在压力调节上应考虑上述特点，吸气压（IP）不应过高(以缓解呼吸肌疲劳为目的)，过高可使通气过度，增加患者的不适及人机不协调性。本组IP仅1例达22cmH2O，其余13例（18±2）cmH2O。EP的应用需高于COPD，以抵抗内源性PEEP为目的，4～6 cmH2O可达到满意疗效，而ARDS则不同，需克服肺水肿、改善肺不张，其EP需6～12cmH2O［４］。本组EP为（9±2）cmH2O。（3）重视NIPPV的并发症：ARDS患者因需要持续带NIPPV呼吸机，相对并发症发生频率高，本组91.7％(11/12)的患者出现鼻根部压迫性溃疡，这可能为追求人机界面的稳定性，在配带面罩时往往较紧所致，可调整松紧度来防止。 无创通气的疗效及判断需要综合临床和动脉血气分析，有效临床表现为气促改善、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢。通常应上机后1～2h复查动脉血气，病情缓解后，逐渐减低压力，直至停止无创通气。由于鼻面罩无创通气的疗效与患者必须主动参与有关，其治疗依从性高，更应加强体征监测，无创通气的并发症发生率较少且轻，以腹胀及面部皮肤压伤为主，适当调整IPAP及头带松紧度即可。 【 参考 文献 】 　　1 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001，163:540～577. 　　2 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）． 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203. 　　3 Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med ，1998，339(7):429～435. 　　4 朱蕾，钮善福，李善群． 经鼻(面)罩治疗急性呼吸窘迫综合征． 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：225～227. 　　5 韩芳，江宇泳，郑建红． 严重急性呼吸综合征所致呼吸衰竭及无创通气治疗.中华结核和呼吸杂志，2004，27(9)：593～597. 1