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感染性心内膜炎误诊分析 【关键词】 感染 　　感染性心内膜炎是心血管系统常见的感染性疾病之一。其特点为基础心脏病，不明原因发热、贫血、脾大、肺栓塞、皮肤损害及血培养阳性或心内膜赘生物形成等，病死率高。早期诊断、及时恰当的抗生素 治疗 可大大提高治愈率 ［1，2］ 。本文收集6例误诊病例，并对其误诊原因进行 分析 ，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组6例患者均为1990～2000年我院住院患者，男3例，女3例，年龄14～56岁，平均33岁。 　　1.2 临床表现 6例患者均长期反复发热，病程1～12个月不等，热型不规则，6例均有不同程度面色苍白、心脏杂音、脾大，1例反复咳嗽、咯血，1例反复腰痛、血尿，1例间断膀胱刺激征，1例言语不清、左上下肢活动障碍，3例皮肤有瘀点。 　　1.3 实验室及器械检查 WBC（6.8～18.2）×10 9 /L，Hb60～100g/L，ESR40～100mm/h，1例ASO阳性，2例尿蛋白（++），2例镜下血尿，1例尿WBC（++），4例血培养阳性，链球菌生长2例，葡萄球菌生长1例，大肠杆菌生长1例。超声心动图检查:风湿性心瓣膜病2例，先天性心脏病室间隔缺损2例，先天性主动脉瓣二叶式畸形1例，主动脉瓣钙化1例，心内赘生物形成4例，X线胸片两肺散在点片状阴影1例，头颅CT右侧基底节区脑梗死1例。 1.4 误诊情况 见表1。本组患者误诊疾病各不相同。 　　表1 6例患者误诊情况及转归（略） 　　病例1，患者，男，14岁，因长期发热浑身酸痛、血象高、血沉快，ASO阳性，心脏杂音而诊为风湿热，门诊抗风湿治疗达8个月之久无效，经查血细菌培养（+），草绿色链球菌生长，心脏超声检查示先天性心脏病室间隔缺损，赘生物形成。 病例2，患者，男，32岁，因间断发热、咳嗽、气喘在院外按“感冒”治疗达4个月，病情反复迁延不愈，进行性加重，活动受限，经查心脏彩超示主动脉瓣二叶畸形，赘生物形成而确诊。 　　病例3，患者，男，18岁，持续发热并咳嗽、咯痰、咯血10个月，X线胸片可见两肺点片状阴影，误诊“肺结核”，予抗结核，治疗无效，经查心脏彩超示先天性心脏病，室间隔缺损，赘生物形成，血培养葡萄球菌生长。 病例4，患者，女，26岁，长期发热并腰痛、血尿、蛋白尿误诊为肾小球肾炎，按“肾炎”治疗无效，渐出现胸闷、气喘，经查心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，血培养链球菌生长而确诊。 病例5，患者，女，52岁，以神经定位体征入院，按“脑血栓形成” 治疗 ，但患者持续发热达1个月之久，一般抗感染治疗无效，经查心脏彩超及血培养确定风湿性心脏病二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎并脑栓塞诊断。 病例6，患者，女，56岁，长期发热，反复尿频、尿急、尿痛2个月余，尿检WBC（++）、RBC（+）、蛋白（+），按泌尿系感染治疗无效，病情逐渐加重并心慌、胸闷、气喘，经查心脏彩超示主动脉瓣钙化，赘生物形成，确立诊断。 　　患者均一经确诊即给予大剂量长程抗生素正规治疗，3例临床治愈，3例症状控制不佳，其中1例死亡，另2例转上级 医院 手术。 　　2 讨论 　　本组6例患者分别误诊1～12个月之久，其中1例因丧失治疗时机而终至死亡。其它5例也因误诊、误治致使病程迁延，病情加重，给患者增添了病痛，并造成了精神上的损害及 经济 上的损失。 分析 其原因主要有以下几点。（1）基层医生对该疾病的警惕性及其临床变迁认识不足 ［1］ ，盲目的认为在抗生素广泛 应用 的今天，风心病发病率明显下降，因而感染性心内膜炎发病率也随之明显下降。事实上并非如此，随着医疗技术水平的 发展 、卫生条件的改善及抗生素的广泛使用，使该病的发病诱因及发展进程均有了很大的演变，本病可发生于任何年龄、各种心脏疾患，甚至是正常的心脏。（2）临床表现不典型 ［3，4］ 。大多病例发病隐匿，无明显诱因，早期除发热外无典型一致的临床表现，随着病程的进展，由于致病菌侵入途径及侵犯心脏的部位等诸多因素的不同，致使临床表现复杂多样，易使临床医生所迷惑而导致误诊误治。（3）血培养阳性率低 ［5］ 。本病的血培养阳性率可达85%～90%，但由于抗生素的广泛不正规应用致使其阳性率大为下降， 影响 了感染性心内膜炎的早期诊断。（4）超声对小的赘生物不敏感。超声检出的心内赘生物对本病诊断具有特异性，但在疾病早期，2mm的小赘生物不易检出，故超声检出率也仅有20%～30%左右，食管超声有助于小的赘生物检出。（5）基层医院诊疗条件及水平有限等。鉴于此，我们认为，凡不明原因发热达1周以上，特别是有心脏疾患或有心脏介入诊疗史的患者，均应及时行血培养及超声心动图检查，血培养应尽可能在使用抗生素前反复多次抽取标本，选择发热高峰期抽血，每次不 少于5～10ml，超声也应多次动态观察，有条件者应尽早行食管超声心