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拇指末节旋转撕脱性离断再植方法探讨 作者：汪银锋 阮洪江 刘俊建 范存义 【摘要】 目的 探讨拇指末节旋转撕脱性完全离断再植的方法及临床疗效。方法 对39 例拇指末节旋转撕脱性完全离断患者，采用缩短骨骼融合指间关节的方法进行再植，使一侧指固有动脉在无张力下直接吻合(3 例采用静脉移植)，吻合1～2条指静脉及指神经或行动静脉分流重建静脉回流，不能吻合静脉者甲床滴血及指尖侧切滴血。结果 39 例患指再植术后34 例成活，5 例坏死，成活率87.2％，成活患指恢复了良好外观、功能、感觉。根据中华医学会手外 科学 会断指再植功能评定试用标准，优29 例，良4 例，差1 例。结论 该手术方式是一种 治疗 拇指末节旋转撕脱性完全离断再植简单有效的手术方法，成活率高，功能恢复满意，可选择性地应用于拇指末节旋转撕脱性离断患者。 【关键词】 拇指 末节旋转撕脱 再植 拇指旋转撕脱性完全离断，由于血管软组织损伤严重，再植难度大，曾被列入断指再植的相对禁忌证。自Pho［1］(1979年)和程国良等［2］(1982年)报道以血管、神经、肌腱一期转位行拇指旋转撕脱性离断再植获得成功以来，对采用该方法拇指撕脱性离断再植成功的临床报道很多，但针对拇指末节旋转撕脱性离断其他再植方法进行探讨的 文献 报道较少。我院自2003年7月至2007年2月，对39 例旋转撕脱性完全离断的末节拇指，采用缩短骨骼融合指间关节，直接吻合一侧指固有动脉，吻合静脉、动静脉分流或滴血的方法进行再植，疗效满意，现 总结 报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组拇指末节旋转撕脱性完全离断患者39 例，男性32 例，女性7 例；年龄18～55 岁，平均38 岁。均为机器绞伤所致的旋转撕脱性完全离断，缺血时间1～8 h，平均5.2 h。骨骼离断部位［3］：型离断21 例，型离断18 例，型离断不建议再植。 1.2 手术方法 臂丛麻醉生效后，常规刷洗、浸泡、消毒后，清除断指远近端污染物、坏死组织。显微镜下修整远端血管，直至血管管壁完整、弹性良好，近端由于血管神经束抽出，残端位置距皮缘相对较远，暴露困难，可于拇指近端作侧切口，相同方法清创直至血管条件良好。去除指间关节软骨面，根据动脉缺损长度可再适当短缩拇指近节指骨，一般拇指可短缩0.5～1.0 cm。克氏针贯穿或交叉固定融合指间关节于功能位，显微镜下无张力吻合一侧指固有动脉。但动脉缺损大于1.0 cm时，我们采用掌背静脉移植的方法修复动脉。吻合1～2条指掌侧静脉或指背静脉，或者另一侧远端动脉与近端静脉吻合，作动静脉分流重建回流，远端无可供吻合的静脉者，进行拔甲及指尖侧切滴血治疗。指神经直接吻合或交叉吻合。本组病例中，有36 例动脉直接吻合，3 例进行了静脉移植修复动脉；17 例吻合掌浅静脉，6 例行动静脉分流，8 例吻合指背静脉，8 例行滴血治疗。 1.3 术后处理 术后按断指再植术常规治疗和护理，给予保暖、抗感染、抗凝及解痉治疗。滴血治疗的患者，予以肝素盐水棉球轻擦滴血部位，防止血液凝固，滴血治疗一般至术后8～10 d停止。手术3周后开始进行功能锻炼，8周后去除克氏针固定。 2 结 果 39 例拇指再植后34 例成活，成活率87.2％。2 例型离断再植患者术后1～4 h出现动脉危象，给予局部注射罂粟碱后好转。2 例型离断、3 例型离断再植术后发生静脉危象，局部应用肝素盐水并扩大加深切口无效，患指发生坏死。所有再植成活病例术后随访10～25个月，平均18个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［4］，优29 例，良4 例，差1 例；两点辨别觉(8±1.5) mm；患指较健侧缩短(0.60±0.15) cm，手握力为健侧的(68±15)％(典型病例见图1～4)。 3 讨 论 3.1 拇指末节解剖学及旋转撕脱性离断的特点 拇指指间关节平面，指固有动脉与神经伴行于屈肌腱鞘两侧，双侧指固有动脉在指腹螺纹中心平面汇合成动脉弓，并向远端发出4～5支分支，并以中间支最粗，两侧指神经多在末节指骨基图3 术后8个月患指较健指短缩约4mm 图4 患指术后功能良好 底部分成4～5支，分别支配指腹和指背［4］。Matloub等［5］指出拇指末节浅静脉以掌侧为主，在指间关节平面起始形态各异，口径约0.4 mm，与皮肤紧贴，不易分离。拇指末节皮肤及皮下组织致密，该处旋转撕脱性离断时，血管神经自近端抽出相对较短，动脉缺损一般小于1 cm，通过去除指间关节缩短骨骼可在无张力下直接端端吻合指固有动脉。远端动脉口径小、静脉寻找分离吻合困难是制约再植成败的关键因素。 3.2 拇指旋转撕脱性离断再植进展 拇指旋转撕脱性离断常规采用示指血管神经束转位或静脉移植方法再植， 文献 报道成活率为26％～100％［