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源于战伤的创伤后截瘫性疼痛的处理 论文联盟www.LWLM.com编辑。 【关键词】 脊髓损伤 脊髓损伤所致的截瘫，在人类病 理学 中是毁坏最严重的损伤之一。10％～30％受伤的病人伴有永久性伤残和创伤后神经病性慢性疼痛［1］。战伤后截瘫性疼痛作为一种疾病，在人类病理生理学中只显示伤害作用的特点。平时，脊柱脊髓伤病人呈散发状态，没有建立此类疼痛的常规 治疗 方案。可是，一旦战争爆发，会有大批伤病员出现，处理此类疼痛也就提到日程上来，应不断 总结 脊柱脊髓伤的诊治经验。第一次世界大战美军脊髓损伤者20年后生存者仅有1例，而第二次世界大战美军脊髓损伤生存者达2 000例以上，其中80％经职业培训后恢复了工作，发生如此巨大变化的原因在于临床医学和康复医学的 发展 ［2］。战伤后截瘫性疼痛涉及流行病学、临床的、外科的和社会学问题，战伤外科需要建立脊柱脊髓损伤后的慢性疼痛综合征处理方案。 1 病理机制和临床表现 战伤后截瘫性疼痛病人，中枢神经系统并未受到伤害，而是其神经感受器受到了伤害，从而引起疼痛，即是说，截瘫性疼痛是由于神经或中枢神经系统受到刺激引起的神经病性疼痛。构成截瘫性疼痛现象的最根本机制，可能是由于变异引起的中枢神经原性过程的结果，背角神经元(dorsal horn neurons,DHN)发生持久性神经化学性改变，从而使受伤的中枢神经自发性放电，导致慢性截瘫性疼痛［3］。战伤后截瘫性疼痛的主要临床表现就是疼痛，其特点是，在身体内或脊髓损伤平面以下，有烧灼样疼痛、切割样疼痛、麻木性疼痛、皮肤紧张性疼痛、跳动性疼痛或放散痛。范围大小不一，有的病人疼痛位置不固定，疼痛程度随时间延长加重或减轻，有的持续发作，有的间断发作，有的疼痛有一定 规律 ，有的则无规律可循［4］。截瘫的其他并发症也能使疼痛加重，还可随天气变化而改变，严重者影响饮食和睡眠。截瘫性疼痛不是一种主观感觉，而疼痛确实是客观存在的事实。 2 截瘫性疼痛的分类 战伤后截瘫性疼痛的分类，既可根据局部解剖(如节段性或在脊髓水平面疼痛，末端疼痛，放散性疼痛或在脊髓损伤水平面以下疼痛)和性质(烧灼伤性，射击伤性或电击伤性)分类，又可根据不同的神经机制(稳定性，间断性，被唤起性)分类。一般说，合并有慢性顽固性伤残的病人，常有继发性精神或心理障碍。截瘫病人，同时伴随发生的创伤后神经病性疼痛，表现出独特的临床学、社会学、心理学等治疗方面的问题。这些问题在其家庭成员、社会活动和临床治疗中令人腻烦，如果处理不好，往往给病人自己、家庭和社会带来各种各样的不良后果。 3 处理和治疗 脊髓和马尾战伤引起的截瘫疼痛的处理，需要采取系统的方法，其程序为：(1)脊髓和马尾战伤所致疼痛的筛选检查；(2)将截瘫疼痛综合征进行分类；(3)根据疼痛模式，行背根进入区(dorsal root entry zone,DREZ)手术。DREZ手术对治疗此种疼痛证明是原因治疗，且非常有效。 3.1 筛选和鉴定 军队各级各类 医院 或门诊要对脊柱脊髓伤病人常规随访。筛选脊髓损伤病人的主要工具是疼痛问卷调查表。将问卷调查表(Mc GillMelzack Pain Questionnaire)发给病人。为了便于评估，军医不仅对截瘫疼痛感觉进行评估，而且要将病人按表中项目编组。要求病人按疼痛的局部功能解剖、分佈特点画出疼痛的轮廓。军医通过《直观类比标度》检测疼痛强度，然后进行脊柱损伤的神经病学情况和功能分类。心理学调查则采用明尼苏达多项人格调查表(minnesota multiphasic personality inventory,MMPI)完成。要帮助病人在创伤后期再建功能性生活和预防由慢性疼痛引起的心理学衰退。这个治疗目标有着特殊的、重要的意义。这是因为不管平时或者战时，不管个人的、医学的或者是社会的问题，病人一旦发生各种悲剧，其来龙去脉均与所受的损伤和此种损伤带来的慢性疼痛折磨有关。由脊柱损伤引起的疼痛发作，通常在伤后几周发生，一般发生在康复期。为了避免各种问题的发生，筛选检查、并根据疼痛进行鉴定和处理病人是治疗和处理工作的重要程序。 3.2 术前疼痛的描述和评估 注意疼痛2种特殊的性质：温热性疼痛(烧灼感、热感、烘烤感、暖热感等)；机械性疼痛而无温热性(痉挛性、刺伤性、切割性、抽动性、射杀性、锋利性、切入性、缩窄性和注意力分散等)。描述和评估的内容：(1)疼痛的分类：首先将截瘫性疼痛分为温热性疼痛、机械性疼痛抑或兼有机械、温热性疼痛;(2)疼痛形式：是指温热性、机械性疼痛的相应的感觉和合并有机械、温热性疼痛综合征的感觉形式;(3)疼痛分布：疼痛或呈弥漫性分布，或呈局限性(身体末端部分)分布。军医到康复中心访问和检查病人以证实是截瘫疼痛病人，并在此基础上进行最初的分类，这对鉴别疼痛和促