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经皮锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位 论文联盟www.LWLM.com编辑。 3 讨 论 　　急性肩锁关节脱位的手术 治疗 需遵循以下原则：（1）清除脱位处瘢痕组织及血凝块；（2）力求达到解剖复位；（3）修复或重建相应的韧带和关节囊；（4）可靠的固定并能维持以最终达到韧带的牢固愈合；（5）可进行早期无痛的功能锻炼。目前临床常用的手术方法大致有以下几种，改良Phemister法：克氏针穿过复位后的肩锁关节，可加用张力带技术；Bosworth法：复位后用加压螺丝钉在锁骨与喙突之间作内固定，或喙锁间钢丝钛缆内固定。改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带，也可CHP内固定等。相比之下，CHP临床应用最为广泛，其采用解剖型设计，操作简单，固定牢固，能在锁骨远端形成持久稳定的压力。McConnell等［3］研究发现，CHP固定后的生物力学特性最接近于正常的肩锁关节，可以为肩锁韧带、喙锁韧带及关节周围软组织提供一个良好的愈合环境。临床应用也已表明，CHP治疗不同程度的肩锁关节脱位，均取得了较满意的疗效。 图1 术前X线片右肩锁关节急性脱位 图2 术后X线片示锁骨钩钢板内固定良好 图3 肩锁关节已复位愈合满意内固定取出后无再脱位 图4 5小切口长约3～4 cm，为内衣吊带遮掩 图6 右肩关节功能恢复较满意 喙锁韧带的修复重建是目前研究的热点。有观点认为，对于Rockwood III、IV度的病例术中可不予处理。崔立群［4］报告了27例Tossy III型的肩锁关节脱位病例，分别采用单纯CHP内固定和Bosworth法内固定，发现两种方法最终疗效相似，均达到了良好的临床疗效，但前者不需常规显露和修补喙锁韧带从而减少了手术时间，且肩关节功能恢复较早。吴小峰等［5］回顾分析了52例Rockwood分级III度及以上的肩锁关节脱位的病例，发现单纯CHP内固定和CHP结合改良Weaver法重建喙锁韧带的疗效无显著性差异，优良率均达到100%，且钢板取出后亦未见脱位复发。Nadarajah等［6］报道，在伦敦皇家 医院 创伤骨科，手术中并不常规作喙锁韧带的修补或重建。 　　本组病例采用单纯CHP内固定治疗，同样未予显露及处理喙锁韧带，经随访疗效优良率达到87.5%，且钢板取出亦未有脱位复发。笔者认为， CHP内固定在其周围提供了稳定牢固的愈合环境，由于Rockwood III、IV度损伤的喙锁韧带分离相对不多，在肩锁关节复位后，瘢痕在无张力条件下愈合较牢固，协同肩锁韧带、三角肌和斜方肌依然能提供肩锁关节的稳定。　　考虑到CHP锁骨端的解剖设计，我们设想应用穿皮技术放置钢板，而对于Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位，单纯CHP内固定治疗亦能获得满意疗效，因此笔者采用了小切口经皮技术。切口可直接显露肩锁关节，仍然在直视下复位，操作简便，手术时间较短，术中失血量不多。与传统技术不同之处在于：CHP先经皮置于锁骨上，由助手下压锁骨同时平移钩端插入肩峰后下，经拉勾牵引仍能方便完成大部分钢板螺钉的拧入，只是在钢板最内侧孔处需加0.5 cm小口，总体上手术创伤小，而且术后小切口瘢痕恰位于内衣吊带下方遮掩，符合 现代 人对手术切口的审美要求。而传统的横弧形切口较大，需完全暴露从肩峰端至锁骨外侧CHP放置范围，不但有碍美观，而且沿锁骨外侧部分的切口可能会导致医源性锁骨上神经损伤［7］。本组病例中有2例在术后3 d出现锁骨下区局部皮肤麻木，考虑为切口牵拉过度所致。切口虽然对应锁骨上神经解剖位置，但理论上并不影响锁骨下区皮肤感觉。 　　因此，笔者认为，小切口锁骨钩钢板经皮内固定可用于治疗Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位，手术操作简便，临床疗效较满意，同时切口隐蔽，可避免锁骨上神经损伤。对于严重的V度损伤患者，要考虑喙锁韧带修复重建，小切口穿皮技术须慎用。 【 参考 文献 】 ［1］ 陆男吉, 王建华, 张长青, 等. 锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折［J］. 中华手外科杂志, 2004,20:87-89. ［2］ 葛 亮, 苟三怀, 欧阳跃平, 等. Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究［J］. 中国 矫形外科杂志, 2007,15:737-739. ［3］ McConnell AJ, Yoo DJ, Zdero R, et al. Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint:a biomechanical comparison［J］.J Orthop Trauma, 2007,21:248-253. ［4］ 崔立群. 锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位［J］. 中华创伤骨科杂志, 200