胆囊周围高度粘连时腹腔镜在胆囊切除术中的临床分析.docVIP

胆囊周围高度粘连时腹腔镜在胆囊切除术中的临床分析 作者：吴志先 冯勇 孟祥光 【关键词】周围粘连；胆囊切除术，腹腔镜 近年来，我们 应用 腹腔镜对１５例胆囊周围高度粘连的患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），除２例中转开腹外，其余均顺利完成，未发生特殊并发症。临床报道如下。 1资料与 方法 11临床资料本组男４例，女１１例，４２~８１岁，平均５８２岁，均为胆囊结石患者，发病史２d~１１a。１３例以往有高热、寒战及右上腹部疼痛发作史，其中发生２次以上８例，１４例有上腹部隐痛、消化不良史。全部病例术前Ｂ超检查提示有胆囊结石，其中６例胆囊壁增厚，２例胆囊体积缩小，术后病理检查诊断，３例急性胆囊炎，１２例为慢性胆囊炎。 1.2手术方法在静脉复合麻醉下，常规四孔法行ＬＣ。首先建立气腹，按常规依次戳孔进入，当发现胆囊周围有广泛粘连时，由胆囊位置沿肝缘解剖，并游离粘连组织，当显露胆囊底部后，提起胆囊底部边分离边显露，直达胆囊颈部，游离时以钝性分离为主。如果胆囊张力大，胆囊内胆汁或脓液多，可先用１２号长针头穿刺抽吸后再行ＬＣ。在Calot三角区解剖时应小心仔细，游离胆囊应由胆囊颈Hartmann袋外侧进行，术毕应仔细检查有无出血、渗血，及各器官有无破裂，避免术后发生各种并发症。 2结果 本组除2例因胆囊粘连较重，Calot三角呈“冰冻化”，术区解剖不清中转手术外，其余患者均顺利完成手术，术中、术后未发生胆管损伤及其它并发症，12h内恢复下床活动，24~32h内恢复肠蠕动，平均住院4d，随访11~26个月，无上腹部不适及其他消化道异常症状。 3讨论 LC手术过程中松解粘连是一项艰巨且较细致的操作，尤其在胆囊多次急性炎症发作过后，常致胆囊周围发生较重的粘连，有时导致整个胆囊被大网膜包绕。在手术时稍有不慎，即易损伤周围组织和大血管。因此除严格掌握手术适应证外，还应注意以下 问题 。 3.1正确松解粘连是顺利完成手术的关键胆囊炎反复发作后，由于炎性渗出，周围组织的损伤，在以后的组织修复中必然形成局部的粘连，有报道［１］称在行尸检过程中证明有腹腔粘连者达75％~９０％，广泛粘连占一定比例。粘连大多数为大网膜，少数有肠管及肠系膜。手术时必须先行游离粘连组织。我们的体会是先从肝缘开始，显露胆囊，由胆囊底部逐渐向胆囊颈部游离，有时粘连较重，也可切除部分胆囊浆肌层，必要时逆行切除胆囊，但解剖层次必须清晰准确，严防损伤周围组织。 3.2慎重解剖Calot三角能有效防止并发症的发生在粘连得到有效分离后，创面往往失去了正常的解剖形态，尤其在Calot三角区是胆总管、肝静脉、门静脉等重要脏器集中的地方，组织较致密，粘连往往较重，脂肪堆积较多。在手术过程中，炎症水肿易发生，加之解剖变异，少数患者肥胖体质，结石在胆囊颈部嵌顿，胆囊萎缩等异常改变，均造成Calot三角区的显露不清。我们的经验是先从胆囊后外侧开始，沿胆囊漏斗外侧，游离出胆囊管，最后解剖Calot三角。在游离时尽量钝性分离，因肝总动脉，左右肝管和胆总管及其他重要组织均位于Calot三角，尤其在以上器管变异时更易造成器官的撕裂，导致大块胆管缺损或多处血管广泛损伤。在处理胆囊管时，如胆囊管过短，在上提Hartmann袋时，容易将胆总管误认为胆囊管并加以分离。因此要特别注意分离清楚胆囊漏斗与胆囊管接合部的组织，这是避免损伤胆总管的关键。 3.3LC中转开腹手术的选择与 分析 熟练的分离与止血技术是顺利完成LC，避免各种并发症发生的技术保证。而LC医师沉着镇定的心态，耐心细致的操作又是手术成功的决定因素。但在腹腔粘连较重的LC时，由于胆囊长期炎症的刺激，胆囊周围发生较广泛的粘连。胆囊壁炎性增厚萎缩，可大大增加LC的难度，尤其在Calot三角区粘连呈“冰冻化”，与周围组织器官间隙很小，局部解剖层次不清，难以区别胆囊管、胆总管，左、右肝管及胆囊血管时，及时采取开腹手术仍不失为一种较理想的 方法 ，它可有效保证患者的安全。 文献 报道［1］因Calot三角解剖不清，胆囊动脉未能解剖清楚，操作中盲目电凝损伤肝总管和右肝动脉，至使破裂出血，炎症的长期刺激，右肝动脉再出血死亡者病例不少。因此，当遇到手术区不能满意显露，LC手术无法进行的情况下，应当机立断，中转开腹，以保证患者手术的顺利进行。 参考 文献： ［1］李平，周旭绅，詹辉全腹腔镜胆囊切除术严重并发症11例教训分析［J］ 中国 内镜杂志，1999，5（1）：51-52. 1