射阳县慢病病人案与随访2010.docVIP

高血压患者档案 姓名 建档号 确诊情况 血压值□□□/□□□mmHg 日期□□□□/□□/□□ 确诊单位: 建档时间□□□□/□□/□□ 嗜好 吸烟: 1是 支/天 2否 □ 饮酒: 1是 两/天 2否 　　　　□ 并发症 或合并症 1无 2脑卒中糖尿病肾其他疾病 最近一次 体检结果 体重□□□kg 身高□.□□m 总胆固醇□□.□mol/L 甘油三酯□□.□mmol/L 其它： 近期治疗 1饮食控制2戒烟3戒酒4体力活动 每周 次 每次 分钟5药物 药物名称 　　　　□/□/□/□ 管理级别 1 一级管理(三级高血压) 2 二级管理(二级高血压) 3 三级管理(一级高血压) 　　　　　　　 □ 高血压患者随访表 姓名 建档号 时间与方式 随访时间□□□□/□□/□□ 随访方式1门诊 2电话 3