神内 秦书芹.pptVIP

现病史： 40天前因家人关门时，感右耳声音增大（声音过敏），自觉头部震动感，后说话有气无力，表情淡漠，纳差，头昏沉感。 20天前出现双下肢无力，反应迟钝，外院行头颅CT示未见明显异常。 12天前出现发热，体温最高达38.6℃，伴双下肢浮肿，外院予对症治疗，病情无缓解，遂就诊于我院，行脑电图示双枕及后颞尤左侧较多中至高波幅慢形复波。 自发病以来，表情淡漠，睡眠好，饮食差，大便干燥，体重无明显变化。 既往史： 双耳聋50年，左耳完全失聪，右耳需助听器； 2月前患腰间盘突出症，已治愈； 个人史、婚育史及家族史无特殊 查体 T 37.2℃、P 98次/分、R 20次/分、Bp 90/60mmHg 颈强直（++），双耳聋，右耳需助听器； 双肺呼吸音清，右肺底部可闻及湿罗音，双下肢浮肿； 记忆力、计算力、理解力、时间、地点及人物定向力查体不合作。颅神经检查未见异常，运动系统检查未见异常，感觉系统检查未见异常。双侧膝反射、踝腱反射未引出。双侧病理征阴性； 辅助检查 头颅CT (2011-4-15 外院)：未见明显异常； 脑电图（2011-5-4 本院）：双枕及后颞尤左侧较多中之高波幅慢形复波； 血生化：血钾 2.9mmol/l、钠 115mmol/l、氯 76mmol/l、血浆白蛋白 33.6g/l； 尿常规：尿蛋白（++)、隐血（+++）、 24h尿蛋白 0.33g,、24h尿蛋白定量 238mg/l； 入院初诊 颅内感染 病毒性脑膜炎 肾炎综合症 电解质紊乱 入院检查 血常规：WBC 7.72*109/L、N% 96.4%、RBC 3.48*1012/L、Hb 88g/L； 尿常规：RBC 36.3HPF； 生化：AST 60IU/L、LDH 329IU/L、直接胆红素 8.9umol/L、总蛋白定量 35g/L、白蛋白定量 18g/L、钠 122mmol/L、氯 85mmol/L、总钙 1.61mmol/L、ADA 58U/L、高敏C反应蛋白 196.4mg/L 血清叶酸 5.7mmol/l、VitB12 921pmol/l； 凝血六项：凝血酶原时间 15.4秒、凝血酶原活动度 75%、D一二聚体定量 3.7mg/L、活化部分凝血活酶时间 55.6秒、纤维蛋白原降解产物 9.0ug/ml； 糖化血红蛋白 6.7%； 甲功五项：FT3 1.04pg/ml、总T3 0.23ng/ml、总T4 3.2ug/dl、TPo、TG未见明显异常； 肿瘤标记物：骨胶素CYFRA21-1 8.88ng/ml、CA125 232U/ml； 便常规、术前检查、红细胞沉降率、免疫指标未见明显异常； 脑脊液检查 脑脊液压力 96mmH2O； 常规：外观 粉红浑浊、蛋白（-）、细胞总数 大 量、白细胞数 100/mm3 、单核 2%、多核 98%、 间皮细胞 大量红细胞； 生化：蛋白 0.48g/L、糖 1.75mmol/L、氯化物 102mmol/L、 腺苷脱氢酶 3U/L； 普通细菌涂片及染色（-）、浓缩查结核杆菌（-）、新型隐球菌涂片及染色（-）； 细胞图像：脑脊液中大量成熟红细胞，中性粒细胞多见； 脑脊液及血病毒全套、MBP、OCB、IgG合成率、IgG指数、抗结核抗体等均未回报； 2011-05-06 头颅MRI ：右顶叶皮层下多发缺血灶； 2011-05-06 胸部CT：双肺弥漫性病变； 入院后予抗病毒、补液、纠正电解质紊乱、心电监护等治疗； 同时发现低血压，血氧饱和度下降，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音，急请大内科、感染科、内分泌科会诊，协助诊治，患者病情无明显改善； 出院诊断 双肺弥漫性病变性质待定 感染性脑膜炎（结核性不除外） 电解质紊乱 低蛋白血症 小细胞低色素行贫血 建议转专科医院进一步诊治。 请各位专家批评指正！ 病例分析 2011-05-26 姓名：秦书芹 性别：女 年龄：61岁 入院日期：2011-05-05 主诉 ： 说话有气无力，重震感，纳差40天，发热12天