第二,三类非药品类易制毒化学品经营申请书.docVIP

申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 第二、三类非药品类易制毒化学品 经营申请书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品经营备案管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品经营单位填写。 二、本申请书使用说明： 表1～表3、表5为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表4为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请经营第二、三类非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2. “法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 3.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册型 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员 人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日  表2、经营备案申请表 序号 品名 销售量（吨/年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 表3、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表4、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品销售管理制度要点 2 易制毒化学品出入库管理制度要点 3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 表5、审查意见表 审查意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 证书颁发部门意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 3 4