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定西市城镇医疗保险 定点零售药店（诊所）申请书 申请定点药店（诊所）名称（盖章）: 送交申请书时间： 医保经办机构接收申请书时间： 申请医保定点的药店（诊所）全称： 药店（诊所）营业执照地址： 营业执照号： 组织机构代码证号： 药品经营许可证号： 经营质量管理规范认证证书号： 开户银行/帐号/户名： 营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 法人代表(负责人)姓名： 联系电话： 实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人。 营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人。 药品经营违规违法情况及时间： 销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种 是否承诺严格执行定西市社会医疗保险有关政策规定： 有无规范的