滨州市药品经营许可证变更申请表(新1).docVIP

药品经营许可登记事项变更 申 请 表 申请单位: (盖章) 申请时间: 联系人： 联系电话： 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 原 名 称 现 名 称 注册地址 原 地 址 现 地 址 邮编 经营范围 原经营范围 现经营范围 经营方式 原经营方式 现经营方式 仓库地址 原 地 址 现地址一 现地址二 企业法定 代表人 原法定代表人 姓 名 现法定代表人 姓 名 技术职称或学历 从事药品经营工 作 年 限 企业 负责人 原企业负责人 姓 名 现企业负责人 姓 名 现企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工 作 年 限 企业质量 负责人 原企业质量负责人姓名 现企业质量负责人姓名 现质量负责人执业药师及技术职称 从事药品经营工 作 年 限 审方药师 原审方药师 现审方药师 现审方药师技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因 仓库情况 总面积（ｍ2） 常温库（ｍ2） 阴凉库（ｍ2） 冷库（ｍ2） 仓库设施 审 批 意 见 市（或县级）药监部门 初审意见 （盖章） 年 月 日 食品药监部门审批意见 承办人