输血、血液制品知情同意书(六.3.3.3).docVIP

兔街乡卫生院输血治疗知情同意书 姓 名 性别 年龄 科别 住院（门诊）号 输血目的 主要诊断 输血指征 输血前检测 ALT HBSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒 输血成分 □红细胞悬液；□新鲜冰冻血浆；□普通冰冻血浆；□血小板；□冷沉淀； 拟定输血方式 异体输血□ 自体输血□ 异体+自体输血□ 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。 输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如： 发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒 过敏反应 6.感染疟疾 感染病毒性肝炎 7.其它 感染艾滋病、梅毒 本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要，给予患者输注其他血液成分。 患者 因 ，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签字。 写明： 受血者（家属/监护人）签字： ， 年 月 日 时 分 洽谈输血治疗医师： ， 年 月 日 时 分 患者本人： 患者家属: 与患者的关系： 备注： 兔街乡卫生院 输血/血液制品治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 签署日期： 年 月 日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 患者的基本情况： 诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体 □其他： □同意本次住院多次使用 □同意本次使用 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。 2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、