附表二毒性化学物质运作纪录申报表.doc

附表二 毒 性 化 學 物 質 運 作 紀 錄 申 報 表 紀錄 民國 年 □ 1.一月至三月 □ 2.四月至六月 □ 3.七月至九月 期間 □ 4.十月至十二月 □ 5.全年 填表日期：□□年□□月□□日 第 頁/共 頁 物質品名：（一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份） 列管編號--序號：□□□--□□ 運作人 （公司/機構） 章 運作人： 地址： 電話：（ ） 運作 場所 名稱： 管制編號：□□□□□□□□ 負 責 人 （代理人） 簽 章 地址： 電話：（ ） 填 表 人 簽 章 許可證字號/登記備查號碼/核可號碼： 月份 運作 每月結餘量 毒性化學物質來源或去向之公司或廠場名稱，及其物質之許可證字號/登記備查號碼/核可號碼 備註 （若為其他運作行為，說明之。） 行為 重量 製造 輸入 輸出 販賣 使用 貯存 廢棄 其他 重量 公司或廠場名稱 許可證字號/ 登記備查號碼/核可號碼 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克  （續上頁） 毒 性 化 學 物 質 運 作 紀 錄 申 報 表 第 頁/共 頁 月份 運作 每月結餘量 毒性化學物質來源或去向之公司或廠場名稱，及其物質之許可證字號/登記備查號碼/核可號碼 備註 （若為其他運作行為，說明之。） 行為 重量 製造 輸入 輸出 販賣 使用 貯存 廢棄 其他 重量 公司或廠場名稱 許可證字號/ 登記備查號碼/核可號碼 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤 □公克 □公噸 □公斤