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18第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
项目编号□□ □□ □□ □□□□
第三类医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○○九年五月
填 写 说 明
申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料：
医疗机构执业许可证（复印件）
医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
本机构医学伦理审查报告
本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
与本项目相关的管理制度和质量保障措施
与本项目相关的《知情同意书》模板
开展本项目的风险评估与应急预案
相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
名称性质□综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应
科室设置情况
二、 主要技术人员情况
1. 项目人员总体情况
职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历
学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主
要
人
员
情
况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本
专业时间
2. 项目负责人简况
姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号
联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
时间：
地点：
指导医师：
操作例数：
参与例数：
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
3. 主要工作人员简况A
姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号
联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
时间：
地点：
指导医师：
操作例数：
参与例数：
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
4. 主要工作人员简况B
姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
时间：
地点：
指导医师：
操作例数：
参与例数：
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
5. 主要工作人员简况C
姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
时间：
地点：
指导医师：
操作例数：
参与例数：
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称 ； 平方米。
②名称 ； 平方米。
③名称 ； 平方米。
④名称
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