2012新二级医院评审标准_医务科管理.ppt

1、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误 2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全 3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱 4、落实 “危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生 “危急值”报告制度要明确 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）的危机值项目表 报告流程（体现接获和转达信息的完整性、准确性、及时性） 信息系统自动识别功能、网络监控功能 交班本、病历中有无分析、记录 危机值项目 普通X线检查： 1.一侧肺不张 2.气管、支气管异物 3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4.消化道穿孔、急性肠梗阻 危机值项目 内镜室 1. 消化道出血 2. 消化道穿孔 3. 缺血性结肠炎 危机值项目 超声科 1.大量心包积液 2.主动脉夹层动脉瘤 3.外伤所致胸腔积液 4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液 5.睾丸扭转 6.胎盘早剥 7.腹主动脉瘤 危机值项目 心电图室 1.心脏停搏； 2.急性心肌缺血； 3.急性心肌损伤； 4.急性心肌梗死； （十二） 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 重点病历 急诊病历 手术病历 输血病历 疑难病历 危重病历 有并发症的病历 非计划再次手术的病历 住院时间超过30天 的病历 死亡病历 人手一本小册子《病历规范化书写指南》 利用电子病历系统质控 每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。 每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历 中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控 每月通报病历质控结果 制定终末病历管理与考核办法，奖优罚劣。 对各专业科室有明确的质量与安全指标 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 对住院时间30天的患者管理、评价制度 患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值目录 知情告知制度 实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施 落实制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 加强培训教育 通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训。 督导检查（通过以下方式） 医务科业务查房 危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度 科主任夜查房 终末病历质控 落实核心制度与医院存在的问题相结合： 会诊制度：会诊的适应症、会诊的及时性 疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和营养师参加。 分级护理制度 处罚 下发警示通知书 暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会 技术操作规范和临床诊疗指南 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善 (三)“三基”培训及考核 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 有指定部门或专职人员负责实施 （四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 建立跨部门的协调与讨论机制 有信息化的医疗风险监控与预警系统 (五)医疗技术管理 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 核心：职称+能力 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（操作风险大、易于发生并发症的） 成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门与专业人员组成） 制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 主管部门审核批准，动态管理。（2年一次） (六)临床路径与单病种质量管理与持续改进 临床路径质量与安全指标 平均住院日 住院费用、药品费用 出院30天内再住院率 非预期再手术率 并发症与合并症 死亡率等 单病种监测指标 例： 急性心肌梗死（ICD-10