2015年11月医疗质量考核.docVIP

苍溪县中医医院医疗质量通报2015年 第十一期 2015年12月12日 2015年11月医疗质量检查情况通报1日-30日，医务科及质控办对全院医疗质量与医疗安全工作进行了全面督查，并按照要求开展了考核，现将有关情况通报如下：一、全院医疗质量和医疗安全检查情况（一）、各住院部抽查当日在架病历检查情况： 26人，抽查病历总数1份，未及时书写病历数份，中医病历数存在的问题：。肛肠科：人，抽查病历总数份，未及时书写病历数0份，中医病历数存在的问题：。内人，抽查病历总数份，未及时书写病历数份，中医病历数存在的问题:。例病例”症却在病案首页上书写为“喘症”。内人，抽查病历总数份，未及时书写病历数份，中医病历数存在的问题:。。人，抽查病历总数份，未按要求及时书写病历数份，中医病历数存在的问题：1、。例。。 肿瘤科：69人，抽查病历总数份，未按要求及时书写病历数份，中医病历数 存在的问题：1、人，抽查病历总数份，未书写病历数份，中医病历数存在的问题：1、2、一例病例重要CT报告为记录入病程中以供支持诊断及鉴别诊断。。人，抽查病历总数份，未书写病历数0份，中医病历数急诊科： 人，抽查病历总数份，未书写病历数 份，中医病历数 （二）、门诊部、手术室、医技科室检查情况和要求1、门诊部存在的问题：处方诊断与用药不相符合。 2、手术室存在的问题：个别手术核查表上主刀医师未及时签字手消液无开启时间无菌存放间未放手消液污物通道的窗台放包布3、医技科室存在的问题：1）、存在错项、漏项检查，或报告单上患方信息记录错误出具的部分报告单未实行双签字，或未执行手签字。2）、胃镜消毒时间未按消毒液说明消毒手消液无开启时间，输液前未手消洗手时间不够，用工作服擦手操作台面未用消毒液擦试工作服、抹布挂在一起B超室：换下的床单未及时收走，放地上洗手时间不够采血时未戴口罩压脉带未一人一换洗手的肥皂潮湿，肥皂盒有水医疗废物混装洗手设施不完善，无抽纸（三）、抽查归档病历评价：1日至11月30日归档病历份，抽查病历共份，甲级率%，乙级丙级病历。肛肠科抽查病历其中甲级病历肿瘤科抽查病历其中甲级病历康复科抽查病历其中甲级病历内一科抽查病历其中甲级病历内科抽查病历其中甲级病历外一科抽查病历2其中甲级病历外二科抽查病历其中甲级病历急诊科抽查病历其中甲级病历科抽查病历其中甲级病历（四）、病历归档情况：1日至11月30日应收归档病历6份，实收 份，归档率%。 肛肠科应收归档病历份，实收份，归档率%。 肿瘤科应收归档病历份，实收份，归档率%。 康复科应收归档病历份，实收份，归档率%。 内科应收归档病历份，实收份，归档率%。 内科应收归档病历份，实收份，归档率%。 外一科应收归档病历份，实收份，归档率%。 外二科应收归档病份，实收份，归档率%。 治未病科应收归档病历份，实收份，归档率%。 急诊科应收归档病历份，实收份，归档率100%归档率100%（五）检查情况：11月份全院上报传染病共11例，其中隐性梅毒6例、水痘2例、乙肝、肺结核及尖锐湿疣各1例。 二、处理决定 根据苍中医〔2013〕44号文件（病历管理相关制度）的规定，本次检查中发现的各级医师未书写病历的情况，凡是入院1天以上未书写入院记录及病程记录的，被确定为丙级病历，其余情况被确定为乙级病历。针对各科室的情况，现将处理结果通知于下： 、运行病历： 肿瘤科乙级病历2份，丙级病历2份，共扣款800元。 外二科丙级病历1份，扣款100元。 肛肠科乙级病历1份，扣款100元。 内三科乙级病历1份，扣款100元。 康复科乙级病历4份，扣款600元 （二）、终末病历：11月份终末病历全部归档。 三、总体评价： 从医疗质量、医疗安全随机抽查情况看，我院11月份医疗核心制度的落实情况较好，任由一些常态问题需要整改，现将我院11月份在医疗质量质控检查中存在的共性和隐患问题总结如下： 1、本月从随机抽取的运行病历及终末病历来看，终末病历甲级率94.8%，乙级率5.2%，无丙级病历，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科三级质控加大质控力度、加之三乙创建达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，如：其中医嘱和病程记录以及各项医患沟通告知书医师不签字，或无签字时间等，希各科高度引起重视。而运行病历乙级率偏高，根本原因在于粘贴复制后未修改时间，导致时间逻辑性错误明显；部分诊断与既往史、病程记录不相符合，如：诊断高血压、糖尿病，但既往史及查体入院记录中认其相关诊断的支撑依据等；未认真书写中医病历和中医查房等等。 2、医技科室医师与临床科室相互沟通、协调不到位，急查患者的报告单不能及时出具，影响急危重患者的治疗，日常常规检查项目等候时间过长，报