2015年2月科室护理查房记录.docVIP

科 室 护 理 查 房 记 录 模 板 月份 记 录 2015年二月份 查房类型： 业务 管理 教学 时间：2015年2月 26日 主持人： 梁润军 参加人数：3 人 主要内容：监管场所外伤性癫痫的护理 查房的目的：掌握监所外伤性癫痫护理相关知识 基本情况 患者XXX 男性 48 岁2015年2月8日16:30患者入所体检自诉有癫痫病史，患者于8年前因车祸外伤致右侧颞部去骨瓣减压术，目前患者进行颅骨修补术后，患者否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、肺结核等传染病，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0MM,对光反射存在，灵敏，心肺未见明显异常、脊柱四肢完好、皮肤无破损，腹部未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出，曾没有规律治疗，具体治疗不祥，入所后根据医嘱给予检测生命体征变化变化叮嘱患者及同监室人员如发生抽搐及时进行求医，如所测血压为150/110mmHg,初步诊断：1、外伤性癫痫，2、高血压3级，在入所后给予卡马西平片0.1 日二 口服治疗，硝苯地平缓释片10mg 日二，请值班医生护士密切住患者病情变化，列为长期观察对象管理。 相关辅助检查 入院查血常规、离子、尿常生化中肝肾功能正常，胸部正位片、心电图未见明显异常。 诊疗措施 、入所后给予检测检测生命体征 日一， 、给予硝苯地平缓释片10mg 日二，卡马西平片0.1 日二、 护理诊断措施： （1）有受伤的危险：主要由于1.突然意识丧失。2.抽搐。3.癫痫持续状态。4.判断力受损。?????? 1.嘱患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。 2.癫痫发作时，勿用力挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。 3.癫痫发作时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。 4.停止抽搐后，将患者头偏向一侧。 5.癫痫发作后，让患者充分卧床休息。 6.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品。 7.如果患者在地板上，移开可能伤害患者的一切物品。 （2）、潜在并发症：窒息/吸入性肺炎：由于1.癫痫持续状态。2.唾液。3.支气管分泌物增多。 1.昏迷的患者，应保持平卧位、头偏向一侧，以免误吸。 2.患者抽搐发作后，护理人员应及时将患者头偏向一侧。 3.昏迷的患者应及时采取鼻饲。 4.在患者床旁准备吸引器，以防误吸。 5.抽搐后患者的唾液，支气管分泌物增多，必要时，使用吸引器吸出。 6.严密观察病情以防误吸引起窒息 （3）、知识缺乏：由于1.缺乏信息。2.误解信息。 1.强调用药的必要性和计划。（1）坚持遵医嘱按时服药，不能擅自改药、停药。 （2）解释维持血药浓度的重要性。（3）突然停药可能会引起癫痫发作。（4）药物可能出现的副作用及药物间的相互作用。 2.讨论定期检查抗惊厥药物浓度的必要性，告诉患者定期复查。 3.嘱患者有癫痫先驱症状后，就地平卧，以防摔伤。 4.指导患者保持良好的生活规律，如：避免过度劳累、睡眠不足和情绪激动。 5.指导患者保持良好的饮食习惯，如：避免过饱，食物以清淡为宜，忌辛辣。 6.鼓励患者进行适当的脑力和体力活动，有利于健康。 7指导患者解除心理上的负担，不要有自卑感，培养个人爱好，保持心情愉快。 （4）健康教育 (1)教会患者和家属防治癫痫的知识，使其了解发生抽搐的可能性及抽搐对人体的危害，取得他们的配合，按时按量用药。教会家属观察抽搐先兆、发作时防止窒息和外伤的方法，以及发作后护理。 (2)向患者介绍自我保健的方法：必须按医嘱服药，不能擅自减药或停药；生活作息有规律，保证睡眠充足；不抽烟、不喝酒、不吃刺激性食物；进食不宜过饱或过饥；避免在强光下活动；参加适宜的工作和社交活动，避免紧张和过度疲劳；遇到紧急事件应保持心态平衡或寻找知己和亲人倾诉。 (3)让患者重视工作和活动场所的安全，切忌参加登高、游泳、驾驶等活动，不在河边、火炉旁、高压电器及无防护设施的机器旁作业或活动，以免癫痫发作导致意外。 膳食安排 　　抗癫痫药能引起维生素K、叶酸、维生素D和钙、镁等物质的缺乏。维生素K和血液凝固有关，缺乏时易引起出血。新鲜蔬菜、豆油、和蛋黄中含有大量的维生素K。维生素D、钙、镁与骨骼、牙齿的生长有关，钙缺乏易加重发作。所以儿童期应供给充足的维生素D、钙和镁。鱼类、蛋类、动物肝脏、豆制品、牛奶中含有丰富的钙和维生素D。叶酸缺乏也与癫痫发作增加有关，动物肾脏、牛肉、绿色蔬菜中均含有叶酸，但烹饪时间不宜过长，以免破坏过多。维生素B6和γ-氨基丁酸的生成有关。米、麦糠、牛肝、鱼类中含有大量的维生素B6。在生活中要不断总结，根据患者的特点合理安排饮食。