2015年外科主治医师职称考试考点点评.docVIP

　　2015年外科主治医师职称考试考点点评 　　外科主治医师职称考试的考点内容很多，助考之星老师特梳理如下几个知识点，供广大参加2015年考试的考生掌握。 　　一、肺损伤的临床症状 　　1.局部肺挫伤 　　这是肺损伤最常见的类型，由于从破裂血管流出的血液充满肺泡及其周围的肺间质，临床表现为咯血和气短它只是一个孤立的损伤并无重要的临床意义。即使血液流入支气管内，导致远段肺组织实变如无重大的肺实质破裂血块很快被吸收，使肺复张。 　　2.肺实质撕裂 　　使血管和支气管破裂如与胸膜腔相通，可引起血胸、气胸或血气胸。血气胸在穿透性损伤时最常见，而钝性损伤所造成的肺实质撕裂多位于深部所产生的淤血和气体分别积聚在某处，不是形成血肿就是气腔。 　　3.肺血肿 　　与肺挫伤后因支气管被血液堵塞后并发的肺实变不同，肺血肿是由于肺实质撕裂所产生的淤血积聚形成，是钝性胸部损伤较常见的并发症临床表现为胸痛中度咯血、低热和呼吸困难，通常持续1周后逐渐缓解，肺血肿在初期的X线胸片上其阴影的轮廓模糊，几天后由于其周围积血被吸收，轮廓逐见分明，通常位于大叶后段直径2～5cm.肺血肿所处的特殊地位，使人认为钝性损伤引起的肺血肿是由于反作用力机制在肺实质深部产生剪切力造成如无伤前X线胸片对比，小的肺血肿难以与肺原有的球形病灶相鉴别此问题有待此病灶阴影是否很快消失假如3周内阴影还不吸收，应考虑切除活检，以明确诊断。 　　4.创伤性肺气腔 　　肺气腔较罕见。胸部损伤如只撕破1根小的细支气管而无细血管损伤则空气积存在实质深部，形成1个气腔，一般无继发感染1周内自行消退，偶尔如有一较粗的支气管破裂，形成1个大气腔则难以消退需手术缝扎支气管的残端，控制气体的来源，使气腔萎陷解除对周围肺组织的挤压。 　　以上是关于外科主治医师考试的复习信息，希望大家在考试中取得好成绩。 　　外科结肠癌 　　结肠癌的临床表现：主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。亦可因慢性失血、癌肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消瘦、乏力、低热等。 　　不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半结肠主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容主要为液体或半流体。肿瘤类型多为肿块型或溃疡型，并不易引起肠腔狭窄，所以右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;左半结肠以分泌碱性黏液润滑肠黏膜，减少粪便储存和运转对肠黏膜的擦伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显着。 　　二、经颈纵隔镜检查 　　【名称】经颈纵隔镜检查(Cervical Mediastinoscopy) 　　【概述】纵隔镜检查术最初是用于肺癌的临床分期，该检查在纵隔肿物和淋巴结活检方面同样具有价值，可以确诊如结节病、纵隔淋巴结核、淋巴瘤和某些纵隔肿瘤等。 　　【适应证】 　　(1)肺癌患者的术前临床分期。 　　(2)原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。 　　【禁忌证】(1)绝对禁忌证 　　①严重的贫血或凝血功能障碍。 　　②主动脉瘤。 　　③心肺功能不全。 　　(2)相对禁忌证 　　①上腔静脉梗阻。 　　②严重气管偏位。 　　③血管畸形。 　　④纵隔纤维化。 　　⑤伴有严重颈椎病或胸廓畸形者。 　　【麻醉与体位】 　　(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多采用全麻。 　　①局麻：用0.5%～1%的普鲁卡因20～30ml浸润纵隔。检查过程中头部覆盖消毒巾，若患者通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检查过程中应有麻醉医师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。 　　②全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉，可使检查安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，患者放松后便于纵隔镜检查的操作，如果发生气胸等并发症时也便于处理。 　　(2)体位：患者仰卧，头偏向侧方，肩部垫支撑物，头后仰，使颈部完全伸展，这样有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅5～6cm.手术应取10°～15°头高脚低位，以减少手术野静脉淤血。手术野皮肤消毒范围：上至下颌骨下缘，下至剑突平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者首先站在患者左侧，以便右手示指分离和探查，待放入纵隔镜时，术者应位于患者头部正上方。 　　【手术步骤】 　　(1)切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方1～2cm水平，为3～4cm的颈部横切口。 　　切开皮肤，皮下组织，颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。此处如遇甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离。要将气管前和气管两侧充