2015年10月病历记录特殊要求.docVIP

《医疗事故处理条例》 第十八条　患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、修改：不许涂改。 修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围： 5、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式；与医疗行为相符 7、病历书写时限 ●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ●抢救记录：抢救结束后6小时内，由参加抢救的经治医师据实补记，并加以注明。 ●首次病程记录：8小时内，由经治医师或值班医师（具有执业医师资格）书写 ●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内，由经治医师书写。 ●上级医师（主治医师）首次查房记录：48小时内。 ●病程记录： 病危：据病情随时书写，至少每天1次；病重：至少2天记录一次。对病情稳定：至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。不能雷同于首次病程记录。 ●阶段小结：每个月。 ●死亡记录：应当在患者死亡24小时内完成。 ●死亡病例讨论记录：一周内。 ●出院记录：在患者出院24小时内完成；由经治医师书写，一式两份。一份放入病历，一份交于患者，满足复诊需求。 ●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ●病案首页：24小时内 ●会诊记录：常规会诊意见记录在24小时内完成；急会诊10分钟内到场，即刻完成会诊记录。 ●术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 ●术前讨论记录：术前72小时内完成。 ●手术记录：应当在术后24小时内完成。 ●术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 ●麻醉术后访视记录：患者离开麻醉恢复室(PACU)后48小时内至少随访一次。 一、规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。 入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 书写形式：再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡. 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录. 日常病程记录 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 上级医师首次查房记录：1、患者入院48小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴