2016年预防接种工作督导检查记录表.docVIP

2016年XX市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位： 陪同督导人员： 一、场所环境 1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述： 2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾　　②公布开诊时间　　③咨询电话 3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否 4、 布局合理，如不合理请说明： 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否） 5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明： 其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ） 二、设施 1、安装数字化管理系统： 已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否 2、数字化管理系统使用： 与预防接种信息系统对接（是，否） 实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能 ）； 3、接种室配有冷暖空调：是/否 匹数与空间相适应：是/否 有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室 4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否 配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是/否 接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台 5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否 冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否 一箱一插座电源：是/否 配备合格温度计：是/否 6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。 过期药品：有/无 配备专用急救药品柜/箱：是/否 附有一览表并及时更新：是/否 7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上） 台 （其中预检室 台、登记室 台、接种室 台）； 配备打印机 台（针式 台、激光 台、喷墨 台 ） 宽带和政务网接入：是/否； 安装最新的信息管理系统： 是/否 配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无 备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/ 8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明： ） 9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台 个、紫外灯 盏 紫外灯环境消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否 紫外灯管消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否 三、人员 1、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 人 2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容） 有/无 资格证书复印件： 有/无； 人数： 其中具备执业医师 人、执业（助理）医师 人、执业（助理）护士 人 3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人；最近一次培训时间： 年 月 日 4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否 流程上墙：是/否 四、规章制度和操作规程 1、在醒目位置张贴公示信息： 接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无 一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）： 有/无 二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无 全市统一最新版本： 是/否 公示位置：候诊区/候种区