ARDS肺复张幻灯片.pptVIP

ARDS肺部形态学的改变 婴儿肺(BABY LUNG)的概念 通气的肺仅相当于正常肺的20 – 30% ARDS患者肺容积的减少并非意味胸腔内总容积的减少 仅仅是实变组织替代了气体 气压伤(barotrauma) 机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤 容积伤(volutrauma) 剪切力损伤(atelectrauma) 指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤 ARDS保护性肺通气策略 机械通气时有两个肺损伤区域 肺容积过低可导致剪切力损伤 肺容积过高可导致肺泡过度牵张，引起容积伤 ARDS的肺复张(RM) CPAP CPAP 30 – 45 cmH2O PCV PC 30 – 45 cmH2O PEEP 15 cmH2O 叹气(Sigh) :是指深吸气,其生理意义在于机械通气过程中间断使肺泡充分张开,防止肺不张的发生。 肺复张操作 肺复张前5 – 10分钟将FiO2提高到1.0 通常需要镇静以保证肺复张过程中无自主呼吸 首先用CPAP 30 cmH2O共30 – 40秒 之后仔细评估效果 肺复张操作 如果效果不明显，但患者耐受较好 应在15 – 20分钟后用更高水平的CPAP (35 – 40 cmH2O)进行肺复张 如果第二次肺复张操作效果也不佳 应当进行第三次肺复张操作 CPAP 40 cmH2O 肺复张操作 部分患者可能需要进行多次肺复张操作才能显示效果 肺复张操作 尚不清楚是否需要使用40 cmH2O以上的压力 动物试验表明 高达60 cmH2O的压力是安全的 尽管这样高的压力仍处于试验阶段，且需要在密切监测的条件下谨慎实施 Fujino et al AJRCCM 1999 如果判断肺复张成功? PaO2/FiO2 300 mmHg 肺复张的副作用 血流动力学紊乱 延迟到血流动力学稳定后再进行 发生气压伤 需对以下患者评估利弊 既往肺部囊性或大泡性疾病 既往肺部漏气 肺复张期间对患者的监测 动脉血压：收缩压降至90或比复张前下降30 脉搏和心律：心率增加至140bpm或比复张前增加20bpm；新发生的心律失常 SpO2 ：降至90%或比复张前降低5%以上 如果出现并发症 立即终止肺复张操作 肺复张对护士的要求 了解肺复张的目的 密切监测生命体征的变化 肺复张后不要轻易脱开呼吸机 吸痰 肺复张: 总结 ARDS患者有效肺容积缩小 肺泡反复塌陷与开放导致剪切力损伤 肺复张是保护性通气策略的重要组成 肺复张的成功取决于 足够的压力与时间 合适的PEEP 医务人员的理解 PEEP是治疗和纠正ARDS低氧血症最为有效的措施,PEEP能使功能残气量增加,肺的顺应性得以恢复,肺间质水肿减轻,肺表面活性物质得以保存,有利于氧合,但过高的PEEP引起峰压和平台压呈指数升高,从而引起呼吸机相关性肺损伤以及心输出量下降、血压下降,因而提出了最佳PEEP. 确定“最佳PEEP”的方法有: ①连续计算不同PEEP下静态顺应性,来寻找与静态顺应性由升到降的转折点相对应的PEEP水平 ②在相同吸气下改变PEEP水平,观察气道峰压的同步变化,寻找峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平 ③静态和动态P-V曲线法 吸痰对氧合及肺容积的影响 肺复张能够防止吸痰导致的氧合下降肺复张防止吸痰导致的肺容积减少 肺复张的记录与观察 我科的肺复张病人在监护单正面写上肺复张，反面记录医生调节peep值及时间 肺复张后密切观察病人生命体征变化及有无气胸发生 谢 谢 * * LOGO ARDS患者的肺复张 Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32. Normal rat lungs PIP 45, 5 min PIP 45, 20 mins Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906 导致氧合下降 肺容积减 少