病历书写基本规范(2010版).pptVIP

日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因 三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见 所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应 各种操作的详细记录 医患沟通内容的记录 《病程记录》书写注意事项 上级医师查房记录 示例 首次查房记录：48小时内完成 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务 日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定 《病程记录》书写注意事项 疑难病例讨论记录 示例 主 持 人：科主任或副主任医师以上 讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例 记录内容： 讨论时间 地点 参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史： 各位医师发言内容： 主持人总结意见： 主持人/记录人签名 《病程记录》书写注意事项 交（接）班记录 示例 经治医师发生变更时书写 交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成 交班注意事项 接班注意事项 《病程记录》书写注