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病历书写法律要求与注意事项----《病历书写基本规范》专题讲座 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》 2002年9月1日施行 《病历书写基本规范》 2010年2月4日颁布，3月1日起施行 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》共四章36条 《病历书写基本规范》共五章38条，增加了?“打印病历内容及要求”章节 二、《病历书写基本规范》修订情况 1、病历书写基本要求有所增加 第三条?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　　 二、《病历书写基本规范》修订情况 2、对病历书写用笔以及打印病历的保存做出了新的规定：门诊病历也不得使用圆珠笔。 第四条?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （一九八二年四月七日卫生部发布）医院工作制度规定:　住院病案原则上应永久保存。 　（原）第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、《病历书写基本规范》修订情况 3、对病历的修改做出了新的规定 　　第七条?病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　　上级医务人员有审