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危重病人应激性溃疡出血的诊治 第四军医大学西京医院心血管外科 崔勤 应激性溃疡-定义 严重应激因素引起 消化道粘膜病变:糜烂、溃疡、出血、穿孔等 出血(占ICU患者的2%） 高 危 人 群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气 临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重精神创伤、心理应激 胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强 应激性溃疡的发病机制——胃粘膜保护机制削弱 黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常 （碳酸氢盐） 上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常 胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁返流增加 炎性介质的作用 呕血－咖啡渣样物质 鲜血 便血－柏油样大便 鲜血 休克－ HR＞100／min SBP＜90mmHg CVP下降＞5mmHg 应激性溃疡临床特点 原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在3-5-7天内 无明显前驱症状 主要临床表现：间断性，反复性出血、 严重的可以发生休克 发生穿孔时可出现急腹症的临床表现 应激性溃疡的内镜特点 病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、 出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等 预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症 应激性溃疡的死亡率 严重的出血导致死亡率60% 大量输血可以加重出血 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 应激性溃疡的防治措施 处理原发疾病 胃肠道的监护:胃液 pH检测 胃液、粪便隐血检测 询问溃疡病史 高危人群预防 预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，2/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内给药 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等 非手术治疗 抑酸药物：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它　 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂 局部止血药物：凝血酶 中药治疗:云南白药等 生长抑素、生长激素 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗 抑制胃酸分泌药物的作用机理 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两 个 Ph值可溶解纤维蛋白 血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失 胃内 pH 对止血过程的影响 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 、CT延长（4倍） pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血差 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑酸剂使胃内pH＞6 在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 制酸剂应达到的效果 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 抑酸剂在治疗应激性溃疡中的应用 抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内 pH 6.0 应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数