介入诊疗技术临床应用能力评价表和三经以上介入手术能力执业医师资格认定申请表.doc

附件4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 技术 临床应用评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 　　　　年　　月　　日 审查日期： 　　　　年　　月　　日 省卫生厅 制 填表说明 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ，未评 联系人 联系电话 住院人次 (人次/年) 200年 200年 20年 20年 20年 住院手术人次 (人次/年) 200年 200年 20年 20年 20年 门急诊人次 (人次/年) 200年 200年 20年 20年 20年 科 设置时间： 床位数： 张 完成各类 手术例数（例/年） 2008 其中 手术例数 （） 200 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 其中神经介入手术例数 （） 200 其中手术例数 （） 200 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 5年手术例数 其中 近五年发生与诊疗有关的医疗事故：□（请附件说明）无□ 例 具备技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 本院具有技术临床应用能力的医师人员情况： 姓名 职务 学历/学位 从事工作的年限 近5年累计独立完成病例数 近5年累计独立完病例数 近5年累计独立完成例数 介入手术室 数字减影血管造影系统（DSA）： 套; 介入手术室： 间； 是否具有： 供气（含O2、O3、及CO2）系统 □ 麻醉机 □ 除颤器 □ 吸引器 □ 心电血氧监测仪 □ 专用急救药品柜 □ 介入器材专用存放区 □ 空气净化层流装置 □ 医学影像图像管理系统□ 重症监护室 设置符合规范要求：是 否 病床数为： 张 能够满足诊疗专业需要：是 否 相关科室 医学影像科 多普勒超声否磁共振（MRI） 有无 计算机X线断层摄影（CT） 有 无医学影像图像管理系统 有 无 2.神经内科设有床位 张，其中脑血管疾病专业床位 张；神经外科设有床位 张，是否开展下列手术：动脉瘤夹闭术□ 例次/年，血管畸形切除术□ 例次/年，脑出血清除术□ 例次/年。 医疗机构意见： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日 省专家组意见： 签字： 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： （公 章） 年 月 日 12 - - 2 -