供货单位销售人员审核表.doc

供货单位销售人员审核表 编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日 供货单位名称 销售人员姓名 身份证号 户口所在地住址 销售人员 联系电话 所在单位 联系电话 在公司所属 部门及职务 有无购销员资格 授权委托书 开具日期 授权委托书截止日期 授权销售地域 授权销售 品种（类别） 审核人员意见 审核人员： 年 月 日 质量部门意见 质量负责人： 年 月 日 审批意见 企业负责人： 年 月 日 备注 附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限； 首营企业审批表 编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日 企业名称 经营方式 生产□ 批发□ 地 址 年销售额 万元 法定代表人 业 务 联系人 电话 企业负责人 传真 药品经营许可证 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 药品生产许可证 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GSP证书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GMP证书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 营业执照 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 法人授权委托书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 印章、随货同行 单（票）样式 组织机构代码证 有 □ 无 □ 税务登记证 有 □ 无 □ 质量保证协议 有 □ 无 □ 采购人员 意见 业务负责人： 年 月 日 实地考察 已通实地考察□ 不需实地考察□。 考察人： 年 月 日 质量 部门 综合 评价 质量负责人： 年 月 日 审批 意见 企业负责人： 年 月 日 备注 附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一）《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式； （五）开户户名、开户银行及账号；（六）《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件。 （七）质量保证协议。 首营品种审批表 编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日 药品通用名称 品种类别 □处方药 □ OTC 商品名称 剂 型 □颗粒剂 □片剂□其它 批准文号 储存条件 有效期 生产企业 GMP证书号 规格 装箱规格 适应症 出厂价 零售价 供货联系人 电话 传真 邮箱 质量状况 该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有□ 无□ 业务部门意见 业务负责人： 年 月 日 质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日 审批意见 企业负责人： 年 月 日 备注 附件：加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为PDF等电子文档形式） 合格供货方一览表 档案编号 企业名称