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舒城县人民医院耳鼻咽喉科 新生儿听力障碍筛查知情同意书 尊敬的家长： 新生儿听力障碍筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条和卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》规定开展的。 新生儿听力障碍是常见的出生缺陷，新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1%～0.3%，具有高危因素的新生儿中,听力障碍发生率高达22.6%。这些患儿若没有能被及时发现，往往到了4、5岁还不会说话时，才被发现有听力问题，但已过了学语言的最佳时间了，从而导致他们的言语和语言功能障碍，社会适应能力低下，行为问题和学习困难。 因此，早期发现有听力障碍的儿童，并能给予及时诊断、治疗和康复，促使他们的听力、言语和语言功能健康发展，减少对语言发育和其他神经精神发育的影响，做到聋而不哑。 新生儿听力障碍筛查采用耳声发射测试和/或自动听性脑干诱发电位测试方法，在新生儿出生后3～7天进行初筛，无任何创伤和疼痛。 您是否同意为您的孩子做新生儿听力障碍筛查，请签署意见。 同意 不同意 签名： 签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 舒城县人民医院耳鼻咽喉科 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 　年 月 日 时 复查日期： 　年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 2.快速脑干诱发电位（AABR） 检查结果：右耳（1）通过（2）未通过 左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过 ２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。 ３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日 联系电话： 0564-8621213 备注： 1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。 2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！