2016脑卒中静脉溶栓规范解读课件.ppt

2016年 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 王海亮 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 院前处理 1. 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪 斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视； （5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。 到达现场 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉 通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中 评分 应避免： （1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件） 诊断和评估 a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室后 30～60 min 内完成）或 MRI； 血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分析。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。 b. 是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。 c. 是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。 溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P, R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 A. 呼吸与吸氧 a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 B. 心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动 或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 C. 体温控制 a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗生素治疗。 b. 对体温38°C 的患者应给予退热措施。 D. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、 舒张压100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。 E. 血糖控制 a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10 mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 静脉溶栓证据 （1）rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3～4.5 h 及 6 h 内。NINDS 试验提示 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复