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降低护理文书书写返修率 天使之爱QC小组 小组概况： 小组名称：天使之爱QC小组 小组类型：现场型 成立时间：2012.1 本次活动时间：2016.1(2017.1 小组成员 姓名 年龄 职务 职称 职责 组长 孙艳霞 31 护士 护师 课题设计对策制定 副组长 李莹 42 护士长 主管护师 课题辅导 组员 刘娟 28 护士 护师 课题设计资料整理 组员 乔雅婕 44 护士 护师 数据采集对策实施 组员 杜媚 46 护士 护师 数据采集对策实施 组员 王欣 41 护士 主管护师 对策制定反馈评价 组员 郭丹丹 34 护士 护师 对策制定与实施 组员 张庆 30 护士 护师 对策实施 组员 李敏 29 护士 护师 对策实施数据处理 制表人：孙艳霞 制表时间：2016.1 确立选题： 小组成员结合本科室现状，采用头脑风暴法，提出如下选题： 题目 迫切性 圈能力 上级政策 可行性 总分 排序 选定 降低妇科肿瘤患者陪护率 19 15 20 16 70 5 提高妇科患者治疗知识知晓率 18 20 22 20 80 3 提高妇科患者健康教育依从性 22 21 21 21 85 2 提高妇科重症监护患者满意率 20 18 20 21 79 4 降低护理文件书写缺陷率 24 21 22 23 90 1 评分方法：满分为100分，单项为25分，全组人员投票计分 制表人：孙艳霞 制表时间：2016.1 选题背景： 护理文件是住院病历构成中的一部分，它记载患者治疗护理的过程，反映了患者病情的演变，同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一 。《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、护理记录。一旦患者在住院期间发生医疗争议，护理文件即成为护患双方举证的重要依据。护理记录作为有法律效应的文件之一，要求客观、真实、准确、完整、及时、规范，然而在临床工作中，手术危重患者多，病情变化突然、工作量大，护理记录内容多，时间长，护士能力参差不齐，造成护理文件质量良莠不齐，护理文件督察员的工作量大，任务重，存在风险。 因此为保证护理文件书写质量，降低缺陷发生频率，减少医疗纠纷，本科天使之爱QC小组提出“降低护理文件书写返修率”这一课题，展开PDCA模式开展一些列活动。 希望通过活动达到减少护士的劳动，减轻病历督察员的负担，提高护理文件，进而降低医疗纠纷，缩短病历审核时间，提高患者满意度。 小组活动计划表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 负责人 地点 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 主题确认 妇科 现状调查 乔雅婕 妇科 设定目标 刘娟 妇科 原因分析 杜媚 妇科 对策制定 妇科 对策实施 妇科 效果评价 妇科 巩固措施 张庆 妇科 资料整理 成果汇报 妇科 制表人：孙艳霞 制表时间：2016.1 现况调查： 随机抽取我科1(3月份病历100份，依据我院《护理文书书写管理标准相关规定》进行现状分析与数据收集。存在缺陷病历共48份，返修率为48%，见表一(表三；共发现缺陷68处，累计缺陷率达68%，见表四(表六。 检查项目包括首页、核查签字、治疗单、体温单和护理记录。 表一 返修记录调查表 总数 不合格数 返修率 构成比 体温单 100 29 29% 42.65% 护理记录 100 27 27% 39.71% 核查签字 100 6 6% 8.82% 治疗单 100 3 3% 4.41% 首页 100 3 3% 4.41% 表二 返修记录分析表 表三 返修记录分析柏拉图 检查缺陷类型包括五大类： 不准确：出入液量总结错误；眉栏、时间、剂量等书写错误 不真实：涂改、刮痕；字迹不一；代签名；重抄；错别字；错项 不完整：实施后无评价效果；治疗方式记录不全面；未体现病情的发展变化；病情描述不准确不全面；空项 不客观：没有量化指标；交班中缺乏客观的病情描述 不规范：书写、记录方式不统一；化学符号代替汉字 表四 缺陷记录调查表 总数 不合格数 缺