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103学年度大学繁星推荐入学招生录取结果复查申请表
103 學年度大學繁星推薦入學招生錄取結果複查申請表
本頁須傳真至甄選委員會(05)2723771 、(05)2723509 辦理
※收件編號
姓名
(考生勿填)
學科能力測驗 身分證號碼
准考證號碼 或居留證號碼( )
聯絡電話
申請日期 103 年3月 日
行動電話
複查結果寄送地址
□獲分發比序錄取，校系如下：
校系代碼：＿＿＿＿＿＿＿，志願序：＿＿＿，推薦優先順位：＿＿＿
學群類別：□不分學群 □第一類學群 □第二類學群 □第三類學群
□第四類學群 □第五類學群 □第六類學群 □第七類 學群
校系名稱：＿＿＿＿＿＿＿ 大學＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿系(組、學程)
□所有報名校系經分發比序均未錄取，校系如下：
原始分發比序
（請依選填志願順序依序填寫校系代碼）
錄取結果
1.＿＿＿＿＿ 2.＿＿＿＿＿ 3.＿＿＿＿＿ 4.＿＿＿＿＿ 5.＿＿＿＿＿
（請擇一勾填）
6.＿＿＿＿＿ 7.＿＿＿＿＿ 8.＿＿＿＿＿ 9.＿＿＿＿＿ 10.＿＿＿＿＿
11.＿＿＿＿＿ 12.＿＿＿＿＿ 13.＿＿＿＿＿ 14.＿＿＿＿＿ 15.＿＿＿＿＿
16.＿＿＿＿＿ 17.＿＿＿＿＿ 18.＿＿＿＿＿ 19.＿＿＿＿＿ 20.＿＿＿＿＿
21.＿＿＿＿＿ 22.＿＿＿＿＿ 23.＿＿＿＿＿ 24.＿＿＿＿＿ 25.＿＿＿＿＿
26.＿＿＿＿＿ 27.＿＿＿＿＿ 28.＿＿＿＿＿ 29.＿＿＿＿＿ 30.＿＿＿＿＿
31.＿＿＿＿＿ 32.＿＿＿＿＿ 33.＿＿＿＿＿ 34.＿＿＿＿＿ 35.＿＿＿＿＿
複查原因
請詳述( )
複查作業費繳費單據黏貼處
（請勿超出欄外，單據太大張者，請縮小影印後黏貼）
（複查作業費100 元，請轉帳至0071940006161 帳號，謝謝）
【為維護考生權益，務請詳閱下一頁之注意事項說明】
103 學年度大學繁星推薦入學招生錄取結果複查申請表
本 頁 不 須 傳 真
攸關考生權益，務請詳細閱讀，如有問題請來電 (05)2721799洽詢。
※注意事項
1.本申請表須由考生本人親自填寫，表內各項欄位 務請詳細書明，否則恕不受理。
2.請先繳交複查作業費 100 元至 「0071940006161 」帳號後，將繳費單據黏貼於申請表下方 「複
查作業費繳費單據黏貼處 」傳真至甄選委員會。
3請於. 103 年3月 13日下午5時前 ，以傳真方式申請，逾期恕不受理。
4申請複查. 以一次為限；一經收件，不得以任何理由申請退件及退費。
(1)傳真電話：(05)2723771 、2723509 。
(2)傳真完畢，請於 30 分鐘內來電確認傳真資料是否已受理，以免延誤複查作業。
5.複查結果一律於 103 年3月 15日寄發書面通知至申請表上所寫之通訊地址 ，並於同日 上午9
時 起開放網路查詢 。
6繳費流程：.
(一)持具轉帳功能之金融卡(不限本人)至金融機構自動櫃員機（ATM ）轉帳繳費。
具轉帳功能之金融卡 輸入
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