2015年市医保政策宣传须知.docVIP

医院居民医保报销须知 居民医保门诊统筹实施办法 一、参保居民足额缴费后，享受以下门诊统筹待遇： 1.门诊统筹基金支付比例为40%。（甲类40%，乙类、丙类不予报销） 2.年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额200元，不设起付线。 3.参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计。 4.享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。 二、参保居民门诊应持卡就医，门诊就医时未使用社会保障卡结算的，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费由个人全额负担。 三、下列医疗费用不纳入居民医保门诊统筹基金支付范围： 应当从工伤保险基金中支付的。 应当由第三人负担的。 应当由公共卫生负担的。 城镇居民医保患者门诊就诊流程 城镇居民基本医疗保险住院报销标准 起付标准：每次起付标准均为800元。 床 位 数：25元/天。按甲类比例报销，超出标准部分自费。 甲 类：药品和诊疗项目，报销75%。 乙 类：先自付一定比例后，按甲类比例报销。 报销公式：报销费用=（住院总费用-起付线-自费费用-自付费用）×75% 报销限额：一年内统筹基金支付10万元，参保人员一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的合规自付医疗费用超过起付线1.8万元以上部分，?1.8万元～5万元（含5万元）报销50%，5万元～10万元（含10万元）报销60%，10万元以上报销70%，年度最高支付限额为30万元。（2015年1月1日执行） 城镇居民医保患者住院流程 以下情形不符合基本医疗保险住院标准 因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、工伤、生育及自身自残（精神病患者除外）致伤等情形的就医。 因医疗事故及后遗症所发生的医疗费用。 以预防保健为主要治疗目的的就医。 城镇居民医保患者的权利和义务 1. 参保人员住院期间，需要使用自费或部分自付的药品和诊疗项目经治医师要征得患者的同意并签字。 2. 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，市医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 3. 参保居民住院期间要求每天24小时在院治疗，禁止私自离院或挂床治疗，请您理解并配合医师工作。 城镇居民医保患者住院特别提示 入院超过24小时未登录医保信息的患者，须先到门诊大厅医保审核处登记，再到住院处补录医保信息。住院期间未登录医保信息的视为自动放弃报销。 从市内同级别医院转入的患者，入院24小时内持转诊证明、医保卡、住院证、住院申请表到住院处登录医保信息。 医保患者出院只允许带与病情相符的口服药品，一般疾病不得超过7天用量，慢性疾病不得超过2周用量，不得带检查和治疗项目出院。 一周岁内的患者，缴纳过医保费用而卡未下发者，提供患者户口本上的身份证号即可在我院进行医保登记、报销；未缴纳者，在院期间缴纳本年度医保费用后也可凭患者身份证号进行医保登记、报销。 城镇居民医保门诊规定病种申报程序及报销比例 申报程序： 1. 由管床医生填写《基本医疗保险门诊规定病种申请表》； 2. 申请人员所需材料：《基本医疗保险门诊规定病种申请表》、诊断证明、近期病历及相关材料复印件、医保卡、近期一寸彩照3张； 3. 慢性病申报时间：每年4月和10月的1—25日； 4. 市居民医保患者每人最多只能申请一个病种； 5. 恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全、慢性丙型肝炎患者可以随时申报。 报销比例： 实行病种限额，刷卡取药。居民医保按70%的比例支付。在病种定额标准内，甲类药品医保支付85%，个人负担15%，乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保支付85%.病种定额标准例如：恶性肿瘤600元/月；再生障碍性贫血600元/月；肾病综合症120元/月；甲状腺机能亢进120元/月；血友病1000元/月等 外地城镇居民医保患者如何报销提示 外地城镇居民医保参保患者在住院后请及时与当地的社会医疗保险中心取得联系登记备案，在本院按自费患者住院治疗，不用进行医保登记，出院后持诊断证明、出院证、住院费用清单、出院结算发票、住院病历复印件回当地报销。 结算 挂号 办卡 就诊 分诊 持医保卡及诊疗卡至门诊收费处医保专用窗口刷卡结算（先刷医保卡，再刷诊疗卡） 门诊医生核对患者本人医保卡，人、卡一致 门诊各诊区挂号台挂号 门诊大厅办卡处办理诊疗卡 （请确认诊疗卡与医保卡信息一致） 门诊预检分诊处分诊 报销 治疗 登记 预出院 填表 前往住院部一楼“住院收费处”办理出院刷卡结算 管床医师开具出院证，护士站领医保卡、出院通知单 入住病区，医保卡交护士站留存、住院证交还管床医生 持医保卡、住院证和《申请表》到住院部一楼“住院收费处”刷卡登录医保信息 入院24小时内，持卡在管床医生处填写《郑州市城镇居民医疗保险住院申请表》