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Cardioplegia心肌保护液药品病人同意书.doc
Cardioplegia心肌保護液藥品病人同意書
治療藥品：Cardioplegia 申請單位：
治療醫師： 電話：
職稱： 病人姓名： 姓別： 年齡： 病歷號碼： 通訊地址： 電話： 緊急聯絡人： 電話： 給藥方法
以20mL/amp加入Ringer solution 1000mL
可能產生的副作用及發生率、處理方式
手術中及術後可能的危機包括心肌梗塞，心電圖異常及心律不整，包括
心室顫動
預期效果：
成功誘導心臟停止，協助開心手術進行。 治療進行中之禁忌或限制活動：無 本藥物之使用不符合藥害救濟法之相關規定, 倘若於治療期間發生
? 之併發症, 依法不得申請藥害救濟, 本人已確知此項規定並願意接受。
病人／監護人簽署： ______
治療醫師簽署： ___
日期：
日期：
治療計畫書
申請醫師：XXX
申請藥品名稱：
Cardioplegia 20mL/amp,
德國製造廠 (hameln pharmaceuticals GmbH Germany )製造
申請藥品總數： XXX
藥品提供藥廠：Hospira (a Pfizer company)
使用病患姓名：… 共 人
治療疾病名稱：開心手術誘導心臟停止
給藥方法:
使用Ringer solution稀釋到1000 mL。
療效評估：成功誘導心臟停止，協助開心手術進行
預期效果：誘導心臟停止
可能產生的副作用、處理方式:
手術中及術後可能的危機包括心肌梗塞，心電圖異常及心律不整，包括心室顫動。
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