012结与秤毽黑病变 十枣汤.docVIP

012结肠黑病变 经方案例 董某，女，62岁，郑州人，有30余年大便先硬后溏病史，3年前检查诊断为结肠黑病变，虽经治疗可大便先硬后溏且未能得到有效控制，近因病友介绍前来诊治。刻诊：便秘（非用手掏不能排出），便后溏泻如水样，腹痛腹胀，倦怠乏力，手足不温，舌质红，苔黄白夹杂略腻，脉沉。辨为阳明水结，阳虚生寒，郁热内生证，治当攻逐水结，温阳清热，给予十枣汤与大黄附子汤合方加味：大戟2g，芫花2g，甘遂2g，大黄10g，附子15g，细辛6g，海藻30g，红参10g，大枣10枚，炙甘草10g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：大便干结略有通畅，仍需用手掏出，以前方6剂；三诊：大便干结较前又减轻，腹痛腹胀好转，以前方6剂；四诊：能自行排出大便，手足温和，以前方6剂；五诊：诸证基本消除，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年，经复查，结肠黑病基本痊愈。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据大便先硬后溏辨为阳明水结，再根据倦怠乏力辨为气虚，因手足不温辨为寒，又因舌质红辨为郁热，以此辨为阳明水结，阳虚生寒，郁热内生证。方以十枣汤攻逐水结，兼益正气；以大黄附子汤温阳散寒通结，加海藻软坚散结，红参补益中气，炙甘草益气和中。方药相互为用，以取其效。 十枣汤 【方药歌诀】十枣汤攻逐水饮，大戟甘遂与芫花， 　　　　　　悬饮水肿胸胁痛，大枣煎汤送服佳。 【学用导读】十枣汤主治病证，一要重视服药时间及方法，二要权衡病变证机而调配方药用量。 【中医辨证】水结悬饮证：咳唾引胸胁痛，短气，咳逆气喘，不得平卧，或呼吸困难，心下痞硬满，头痛，汗出，或干呕，或腹胀满，或喘，小便不利，苔白腻，脉弦或沉。 用方思路：正确使用十枣汤，以主治水结证为基础方，以主治痰阻证为临床扩大应用。 病变证机：水气内结，胸胁经气脉络滞涩不通，以此而演变为水结悬饮病理病证。 审证要点：根据气喘，或不得平卧，咳唾牵引胸胁疼痛，舌质淡，苔白略腻，脉弦或紧为用方审证要点。 【西医辨病】渗出性胸膜炎，渗出性腹膜炎，流行性出血热少尿期肾功能衰竭，结核性腹水，肾小球肾炎，心源性水肿，晚期血吸虫病等。 【衷中参西】合理运用十枣汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心肾疾病，还是治疗胸胁疾病等，都必须符合十枣汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用十枣汤治疗西医疾病还可用于：肠梗阻，肠粘连等。 【中医治法】攻逐水饮。 【方药西用】具有增加尿量及排钠率、兴奋肠胃神经、增加肠胃蠕动、提高肠胃张力、增加胆汁流量、镇痛、抗炎、抗菌、抗惊厥等作用。 【处方用药】芫花熬　甘遂　大戟各等分 随证加减用药：若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻下通实；若小便不利者，加泽泻、木通，以利水渗泻；若胸胁疼痛明显者，加延胡索、川楝子，以行气活血止痛等。 【煎服方法】上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕（约1.5～1.8g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 【方证研究】水饮浸淫脉络，壅滞气机，则咳唾引胸胁痛，短气，咳逆气喘；浊气不降而逆乱，则不得平卧，或呼吸困难；饮阻心下，浊气填塞，则心下痞硬满；饮气上攻于头，则头痛；饮邪外攻，则汗出；浊饮上攻于胃，则干呕；浊饮阻结气机，则腹胀满，或喘；饮不得化而留结，则小便不利；苔白腻，脉弦或沉均为水结之征。其治当攻逐水饮。 方中大戟善泄脏腑水邪，主十二水。甘遂善行经隧脉络水湿。芫花善消胸胁脘腹四肢水邪。大枣煎汤调服，既顾护胃气，又缓和峻下，更缓解毒性。 方药配伍特点：峻猛药与甘缓药相配，峻不伤正，缓不恋邪，相互为用，功效倍增。 【使用禁忌】阴血虚证，慎用本方。 【临证答疑】 1、怎样制作与煎煮十枣汤？ 答：张仲景设十枣汤用法，先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，再以大枣煎汤送服药散。 2、在什么时间服用十枣汤最好？ 答：服用十枣汤，因方药作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤，则会引起夜间频频解大便、小便，则不利于病人正常休息。 3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂？ 答：运用十枣汤主治病证，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，则会引起方药毒性增强而疗效减弱；若将大戟、甘遂、芫花研为散剂，或制为片剂、或制为胶囊，则能减弱方药毒性而提高疗效，所以服用十枣汤，大戟、甘遂、芫花只能作为散剂，而不是用作汤剂。 4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用？ 答：认识与理解十枣汤方药组成，大戟逐水偏于泻脏腑之水饮，甘遂逐水偏于泻经隧之水饮，芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用，则能攻逐全身各部水饮内结实证。 5、怎样理解十枣汤中大枣作用？ 答：十枣汤中大枣用