腰椎后路椎间盘镜术临床路径 提示版.docxVIP

附件1云南骨科医院腰椎后路椎间盘镜术临床路径【A.P1】（参考）姓名： 住院号： 性别： 年龄：入院时间： 年 月 日 时标准住院日：9天出院时间： 年 月 日 时实际住院日：日序入院第一天手术前一天手术日术前手术日术后术后第一天时间（ 月 日）（ 月 日）（ 月 日）（ 月 日）（ 月 日）基础□脊柱科护理常规□二级护理□饮食方案□脊柱科护理常规□二级护理□饮食方案□明日在硬膜外麻醉下行后路镜下椎间盘突出摘除术+椎管扩大减压术+脊神经根粘连松解术（具体椎间盘节段）□术前禁食、水8小时□术前指导功能锻炼□术前用抗菌药物皮试□术前抗菌药物使用□脊柱科护理常规□二级护理□饮食□今日在硬膜外麻醉下行后路镜下椎间盘突出摘除术+椎管扩大减压术+脊神经根粘连松解术（具体椎间盘节段）□脊柱科术后护理常规□二级护理□饮食方案□床上功能锻炼□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后卧床时间□胃粘膜保护剂□镇痛等对症处理□补液（根据患者病情需要）□脊柱科术后护理常规□二级护理□饮食方案□床上功能锻炼□抗菌药物□其他特殊医嘱□镇痛等对症处理□拔出引流管诊断计划□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和诊疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房、医患沟通记录、病情告知书等医疗文书书写□开检查检验单□必要时请相关科室会诊□根据会诊科室要求安排检查、化验和用药□收集检查检验结果并评估病情□相关科室会诊□上级医师查房，明确手术方案，完成上级医师查房记录□完成各项术前准备□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书、自费用品协议书□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□观察有无术后并发症并做处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察生命体征情况等并作出相应处理□指导/康复锻炼辅诊□血常规□血型测定：ABO+Rh血型□尿常规□粪便常规+潜血实验□凝血常规（自费患者查血栓弹力图）□肝功□肾功□血脂□电解质□葡萄糖测定□心肌酶谱测定□术前传染病筛查：甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病□红细胞沉降率测定□C-反应蛋白□抗链球菌溶血素“O”□类风湿因子□常规心电图□彩色多普勒超声检查：腹部、泌尿、心脏、下肢血管□平板探测器X线数字成像□激光胶片□磁共振平扫□螺旋CT+三维重建□血气分析（门诊已查则免）□必要时复查异常检查结果□病理检查手术治疗□完善术前准备□拟定手术，并通知相关科室□再次确认术前准备药物□抗炎：洛索洛芬钠片 60mg po qd□补钙：碳酸钙D3片 600mg po bid□护胃：兰索拉唑片 15mg po qd、龙灯胶囊0.5g po tid□患者既往基础疾病用药□术前抗生素皮试：氟氯西林钠□术前抗生素开嘱：氟氯西林钠□患者既往基础疾病用药□术前开放静脉通道药物□术前输注预防感染药物□患者既往基础疾病用药□神经营养药□脱水□改善循环□抗炎□护胃□预防感染□镇痛□患者既往基础疾病用药□神经营养药□脱水□改善循环□抗炎□护胃□预防感染□镇痛□患者既往基础疾病用药评估□疼痛评估：VAS评分□术前评估□专科评估□围手术期风险评估□社会及心理评估□围手术期风险评估□手术术区皮肤情况评估□手术术区标记□生命体征评估□疼痛评估□基础代谢评估□围手术期风险评估□生命体征评估□疼痛评估□基础代谢评估康复□康复科会诊□制定康复计划□康复目标□康复宣教□教导手术后康复治疗□功能评定□体位摆放□相应肌肉功能锻炼护理活动□入院护理□通知医师诊查患者□执行医嘱□健康宣教□各项功能检查前的教育□执行医嘱□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□提醒患者术前禁食水：术前禁食6小时、禁饮2小时□执行医嘱□术前备皮□术前导尿□术前开放静脉通道□术前心理护理□注意观察切口情况：无皮下血肿、观察切口敷料渗血、渗液情况。□观察麻醉情况及镇痛泵通畅情况。□术后6小时内每15～30分钟巡视病人观察远肢体功能并及时记录 。□执行医嘱□观察患者病情变化并及时报告医师□做好引流管护理、观察引流液的颜色及量并正确记录。□术后正确卧床，做到三防。□体位摆放□清淡易消化的粗纤维食物，多食水果蔬菜避免因术后便秘腹压增加导致腰椎间盘压力增加。□执行医嘱□观察患者病情变化□做好留置尿管护理，按患者膀胱功能情况拔除尿管，观察患者拔除尿管后第一次小便情况。□及时了解病情，生命体征、伤口疼痛及出血情况。□体位摆放□观察病人肌力、双下肢的感觉及运动状态并做好护理记录。护理指导□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察患肢情况及护理□指导饮食方案□讲解腰椎后路镜的手术目的及术前注意事项，引导患者积极配合手术，保持心情舒畅。□教导深呼吸咳嗽方法□要求病人戒烟、训