第29沼肼与 老年病人手术的麻醉.ppt

老年病人手术的麻醉（Anesthesia for senile patient ）;目的与要求;WHO的划分标准：45~59岁为中年， 60~74岁为较老年，75~89岁为老年，90岁以上为长寿老年 注意点：生理年龄≠实际年龄，器官的功能衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素 ;第一节 老年生理及药理特点Characteristic of senile Physiology and pharmacology;一、生理特点;2.呼吸系统 肺-胸顺应性显著↓，肺活量↓，气体交换受限 残气量和功能残气量↑，残气量排出时间和通气阻力↑，呼吸储备功能↓，最大通气量↓ 对缺氧及高CO2的刺激不敏感 各种因素可↑通气需要量，诱发呼吸功能不全;3.神经系统 自主神经兴奋性下降, 对循环系统调节能力降低, 应激适应能力下降,对麻药敏感性升高 4.老年人身体成分改变 含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难等 ;老年病人脑萎缩、腔隙性 脑梗塞，腰椎退行性变化;5.消化系统和肝脏 肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长 6.肾脏 老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物半衰期延长 ;7.内分泌系统 易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨质疏松发病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激 8.基础代谢和体温 基础代谢率降低,体温调节能力下降,故术中需注意保温;二、药理特点; 功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，40岁以后每10年减低4%，老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC值分别为1.2 %和0.8%。; 敏感性增加，麻醉剂量均应减少50% 药效显著增强 消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h; 细胞通透性改变、脱水 局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散; 高龄对肌松药的影响取决于药代动力学 阿曲库铵很少受高龄的影响 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解,故所需剂量下降 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40% 维库溴铵经肾排出仅20%，高龄可延长作用时间 肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵; 总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外;第二节 老年病人的麻醉特点 Characteristic of Anesthesia for senile patient;一、麻醉前准备与评估;①心血管系统的评估与准备 冠心病:术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用β受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用; 高血压：评估血压及控制程度，了解靶器官受损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全性、降低并发症和死亡的最重要措施。 术前舒张压达14.6kPa(110mmHg), 应延期手术 抗高血压治疗应持续至麻醉前, 停止降压药有害无益; 心动过缓:若心率﹤60次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏器的安装 对于心律失常病人进行动态心电图检查，明确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗; ②呼吸系统的评估与准备 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定: ①大量吸烟史；②咳嗽及呼吸困难；③70岁以上；④有肺部疾患；⑤有术后并发症史；⑥肥胖；⑦胸或腹腔内手术；⑧严重神经肌肉或胸壁疾患； 术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼; 麻醉前尽量使血压维持于平时水平，减少波动 帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血压波动，术后呼吸抑制等，应避免使用多巴胺对抗药丁酰苯类和丙嗪类;4.糖尿病人的评估和准备 术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变，术前应积极控制血糖，手术尽量安排于上午，空腹不超过8小时，口服降糖药术前晚停用，术中改用胰岛素，并监测血糖水平，按比例给予胰岛素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/