关爱基金为租住私人楼宇长者提供津贴项目（下称「本项目.PDFVIP

此欄由長者中心填寫 證明文件： 如所須文件副本齊備，並已夾附於本申請表，請於右邊方格內填上「」  申請編號： 0 1 0 1 - 0 1 2 2 申請日期： 2012 年 7 月 16 日（以申請人將資料齊備的申請表連同所須文件副本交到長者中心的日期為準） 入息審查： 2012 年 7 月26 日完成此申請的家訪及入息審查（如適用） 關愛基金為租住私人樓宇長者提供津貼項目（下稱「本項目」） 請清晰填寫申請表內的每項資料 申請表 請長者中心完成初步審查後填寫 如資料不齊全，申請可能被延誤或不獲處理 注意事項 ： 1. 申請人須先細閱本項目的簡介 （下稱「項目簡介」）。 2. 申請人在遞交本申請表時，須一併遞交項目簡介第 3 項所列的文件副本 。 3. 請用黑色或藍色原子筆，以正楷填寫本申請表。 第一部分 申請人個人資料 中文姓名： 陳大文 英文姓名： CHAN Tai Man 香港身份證號碼(見註一) ： A063498 （7 ） 出生日期： 1946 年 7 月 9 日 本地電話號碼： 2345 6789 （住宅） 9123 4567 （流動電話） 請填寫租住私樓單位地址 租住私人樓宇單位地址： 深水埗元洲街999 號2A 室 所有同住於上述地址人數（申請人及領取綜合社會保障援助人士除外，見項目簡介第2(b)和(c)項）： 共 2 人，當中包括： 1 位年滿65 歲或以上（見註二）合資格人士（見項目 （如適用） 簡介第2 項）（必須填寫本申請表第五部分） 同住人數不包括申請人及領 1 位年滿60 至年滿64 歲人士及／或65 歲以下精神上 取綜援人士 無行為能力人士（見註三）及／或 65 歲以下行動不 便人士（見註四）（必須填寫本申請表第六部分） 註一 或豁免登記證明書號碼。 註二 如長者的香港身份證只顯示年份，則以該年 1 月 1 日為其出生日期計算。 註三 就本項目而言，精神上無行為能力人士是指因精神上無行為能力而無能力處理和管理 其個人財產及事務的人士。具體來說，精神上無行為能力人士是指包括屬於下列情況 的人士(申請人在遞交申請時，須提供證明文件副本(例如醫生證明書) )： (a) 精神病； (b) 屬智力及社交能力的顯著減損的心智發育停頓或不完全，而該狀態是與有關的人 的異常侵略性或極不負責任的行為有關連的； (c) 精神病理障礙(長期的性格失常或性格上無能力(不論